۲-۷-۱- نظریه اریکسون:

بنابر نظریه تحول روانیاجتماعی اریکسون، شکل­ گیری شخصیت بر طبق مراحل و بر اساس رشد بدنی که تعیین کننده کشش فرد نسبت به جهان خارجی و هشیارشدن وی نسبت به آن است تحقق می‌پذیرد. بر اساس مراحل هشت­گانه روانی اجتماعی اریکسون، اهداف و سبک­های فرزندپروری والدین در مراحل مختلف رشد تغییر می­ کند (هترینگتون،۱۹۷۸،به نقل از اسلمی،۱۳۸۵).

در مرحله اول رشد روانی اجتماعی اریکسون که اعتماد در برابر عدم اعتماد می‌باشد و از تولد تا هیجده ماهگی را شامل می­ شود. هدف اصلی فرزندپروری در این مرحله، پاسخگویی به نیازهای فرزند می­باشد. هدف اصلی فرزندپروری برای کودکانی که در سنین هیجده ماهگی تا سه سالگی به سر می­برند و در مرحله خودمختاری در برابر شک وتردید می­باشند،کنترل رفتار فرزندان می‌باشد.برای کودک سه تا پنج ساله که در مرحله ابتکار در برابر احساس گناه به سر می­برد،هدف عمده فرزندپروری باید پرورش خود گردانی باشد (هترینگتون، ۱۹۷۸، به نقل از اسلمی،۱۳۸۵).

مرحله چهارم که اریکسون این مرحله را کارایی در برابر احساس حقارت نامیده است و کودکان پنج تا یازده ساله را در بر می­گیرد، هدف اصلی فرزندپروری ترقی دادن و پیشرفت کودک است.در مرحله پنجم که دوران نوجوانی است(یازده تا سیزده سالگی) مرحله هویت در برابر آشفتگی می­باشد، هدف اصلی فرزندپروری تشویق به استقلال و حمایت­های عاطفی است(هترینگتون،۱۹۷۸، به نقل از اسلمی،۱۳۸۵).

۲-۷-۲- نظریه مورای

هنری مورای نخستین نظریه­پرداز شخصیت به این مجادله علاقمند بود که آیا شخصیت به صورت ساختار صفات بهتر توصیف می‌شود(آلپورت، ۱۹۶۱) یا به صورت پویاتر برحسب نیازها یا انگیزه‌ها بهتر توصیف می‌گردد. از نظر مورای، بسیاری از رفتارها(نه همه آنها)، توسط مجموعه‌ای از نیازهای انسانی همگانی توصیف می‌گردد. مهم‌ترین کمک مورای به مطالعه انگیزش، مفهوم نیاز اوست و نیازها پایه فیزیولوژیکی دارند و نیروهای زیست‌شیمیایی را در مغز درگیر می‌سازند.

نیازها یا از فرایندهای درونی و یا از وقایع بیرونی ناشی می‌شوند ولی همه نیازها در شخص تولید تنش می‌کنند و شخص برای کاهش تنش با ء نمودن نیاز عمل می‌کند هر فرد را می‌تواند صاحب مجموعه ­ای مشخص از نیازهای اساسی در نظر گرفت که رفتارش را جهت ء آن نیازها که برای شخصیتش حیاتی هستند نیرو بخشیده و هدایت می‌کند (سیدمحمدی، ۱۳۷۶).

برخلاف رویکردهای شناختی، مفهوم نظری مورای بیشتر متأثر از مدل های بیولوژیکی بود تا فیزیکی. بر طبق نظر وی، محیط می‌تواند نیاز را بروز دهد و می‌تواند در جهت بازداری از نیاز و رفتار مربوط به هدف ارائه دهد او بین محیط ادارک شده و محیط مورد هدف، فرق می‌گذارد.

به نظر مورای چیزی که اهمیت دارد محیط ادارک شده بین محیط ادارک شده است و افراد براساس ادارک خویش از محیط اطراف عمل می‌کنند (واینر، ۱۹۹۰).مورای فهرستی از نیازهای انسانی را تهیه کرد که عبارت بود از: نیارهای متضاد(مثل تسلط و دنباله‌روی)، نیازهای عقلی (مثل درک کردن)، نیازهای تلاش(مثل پیشرفت)، نیازهای اجتماعی(مثل مهرورزی) و نیازهای دفاعی (مثل تحقیرگریزی).

در نظام مورای، جفت بودن نیازها مهم بودند زیرا وی معتقد بود تمام نیازها تا اندازه‌ای با یکدیگر هماهنگ‌اند. یک نیاز امکان دارد با نیاز دیگر در تضاد باشد. امکان دارد نیازهای دیگر در هم ادغام شوند (مثل پرخاشگری و تسلط)در حالی که نیازهای دیگر ممکن است یکدیگر را تسهیل نمایند (مثل پیشرفت و عمل متقابل). تعریفی که مورای از نیاز ارائه می‌دهد این است نیاز تصور آدمی از نیرویی است که در مغز جای دارد و اندیشه و عمل را چنان تنظیم می‌کند که وضعیت موجود نامطلوبی را به جهت موجب گردد تصادفی و خود به خودی نیست و مقصود از وضعیت نامطلوب این است که نیاز زاده­ی نیتی است و آدمی را به سوی هدف رضایت‌بخش متوجه می‌سازد از نظر نیازها پنج ویژگی عمده دارند که عبارتند از:

۱- نتیجه مستقیم یک جریان درونی (انگیزه درونی) یا نتیجه عوامل خارجی هستند.

۲- همیشه با یک خلق انفعالی یا هیجانی همراهند.

۳- خفیف یا شدید هستند.

۴- گذرا یا کم‌دوام یا پایدار و بادوام هستند.

۵- سبب رفتاری نمایان یا فعالیت روانی ناآشکار (خیال‌بافی) هست.

مورای در تشکیل شخصیت به عوامل زیستی اهمیت زیادی می‌دهد. جمله معروف اگر مغز نباشد شخصیت نیست» مؤید تکیه بیش از حد مورای بر پایه‌های زیستی است. نظریه‌ی مورای در شخصیت ریشه در نظریه نیروهای تحریکی شخصیت دارد از نظر مورای شخصیت عبارتند از: نیازها (انگیزه‌های درونی) فشارها (محرک‌های خارجی)، نیازهای عاطفی، ارزش‌ها و عمل متقابل هستند (ی، ۱۳۷۸).

۲-۷-۳- نظریه شیفر

شیفر از جمله کسانی است که در این زمینه پژوهش‌هایی انجام داده است. او براساس مشاهداتی که از تعامل کودکان ۱ تا ۳ ماهه نشان انجام داد. طرح یک طبقه‌بندی براساس دو جنبه رفتار والدین یعنی آزادی- کنترل (سهل‌گیری در مقابل سخت‌گیر) سردی- گرمی (پذیرش و طرح) ارائه نمود. او نتیجه گرفت که مادران پذیرنده یا طردکننده می‌توانند سخت‌گیر یا آسان‌گیر باشند. این دو بعد اساساً به سطوح حمایت عاطفی که والدین درمورد کودکانشان به کار می‌برند و نیز اشاره به کنترل دارد که والدین درمورد کودک خود اعمال می‌کنند. بدین‌ترتیب از ترکیب این دو بعد الگوهای مختلف رفتار والدین شکل می‌گیرند. به طور کلی، بسیاری از رفتارهای والدین می‌تواند در مدلی چهار بعدی قرار گیرند (یعقوب‌خانی  و غیاثوند، ۱۳۷۲).

• والدین گرم(با محبت) و آزاد گذارنده:این والدین معمولاً بعنوان والدین نمونه شناخته می­شوند. کودکان آنها دارای استقلال بوده و رفتارهای اجتماعی مناسبی دارند. محبت وگرمی توام با آزادی موجب می­ شود به علت داشتن فضای مناسب برای برون­ریزی و عدم وجود پاسخ­های نامناسب و حالت­های پرخاشگری از سوی والدین،حالت­های پرخاشگری در کودکان چنین خانواده هایی مشاهده نگردد.مشخصات کودکان این والدین عمدتاًدارای اعتماد به نفس،احساس خودمختاری،تمایل به کنترل محیط و گرایش به سمت رفتارهای دوستانه نسبت به همسالان است(شفر ۱۹۹۳، به نقل از احدی،۱۳۷۳).
• والدین گرم و کنترل­ کننده(محدود کننده): گاهی محبت والدین محدودیت­هایی را نیز به دنبال دارد.این والدین فرصت کسب تجربه و یادگیری را از کودکان سلب می­ کنند. آنها با محبت افراطی موجب گرفتن آزادی لازم از کودک می شوند.کودکان چنین خانواده­هایی معمولاً وابستگی بیشتری را نشان می­ دهند. این کودکان در مقایسه با فرزندان والدین با محبت و آزاد گذارنده،خصومت و پرخاشگری بیشتری از خود نشان می­ دهند ودر روابط با همسالان خود مسلط نیستند. شفر معتقد است محدودیت اعمال شده از سوی والدین در سه سال اول زندگی نسبت به بعد از آن تاثیر عمیق­تری بر رفتار کودک خواهد گذاشت (همان).
• والدین سرد و متخاصم(آزاد گذارنده): تفاوت کودکان این گروه با گروه قبلی در این است که همراه شدن عامل خصومت با عامل آزادی موجب ایجاد رفتارهای پرخاشگرانه به شدیدترین حالت در این کودکان می‌شود. تحقیقات نشان داده که والدین کودکان بزهکار این الگوی تربیتی را در مورد فرزندانشان اعمال می‌کنند (همان)
• والدین سرد و کنترل کننده: رفتارهای خصومت­آمیز این والدین که بیشتر بر اصل تنبیه استوار است به همراه سخت­گیری و محدودیت شدیدی که نسبت به فرزندانشان اعمال می­ کنند، موجب ایجاد احساس خصومت شدید در فرزندان آنها می­ شود. از سویی عدم اجازه به کودک در ظاهر ساختن این احساس خصومت،کودکان را عصبانی بار می­آورد. تمایل به خودکشی و خودآزاری در سنین بزرگسالی در این کودکان قابل مشاهده است. این کودکان معمولاً در روابط اجتماعی ناموفق­اند. گوشه گیری،خجالت و عدم اعتماد به نفس در این کودکان به وفور یافت می­ شود(همان).

۲-۷-۴- نظریه زیگلمن

زیگلمن روش­های ارتباطی والدین و فرزندان را به چهار قسمت کلی تقسیم کرده است:

۱- والدین مقتدر ۲- والدین مستبد ۳- والدین سهل­گیر ۴- والدین مسامحه­گر یا بی­اعتنا، که در زیر ویژگی‌های هر یک از آنها را مورد بحث قرار می‌دهیم.

والدین مقتدر: والدین مقتدر انعطاف­پذیر و مطالبه­کننده هستند. آنها بر روی فرزندانشان کنترل اعمال می­ کنند اما در عین حال پذیرنده و پاسخ دهنده نیز هستند. به طور پیوسته آن قوانین را اجرا می­ کنند. آنها همچنین دلیل و منطق این قوانین و محدودیت ها را توضیح می‌دهند. نسبت به نیازها و دیدگاه ­های کودکانشان پذیرنده هستند و مواقعی که آنها در حال توصیه به فرزندان هستند احترام فرزندانشان را نیز رعایت می­ کنند (زیگلمن،۱۹۹۹).
مقررات واضحی برای رفتارهای کودکان وضع می­ کنند. قاطع هستند ولی سخت­گیر و تحمیل کننده نیستند. روش­های انضباطی شان، حمایتی است تا اینکه تنبیهی باشد. آنها می­خواهند کودکانشان ابراز وجود کنند. همچنین این کودکان از لحاظ اجتماعی مسئولیت­پذیر و خودنظم­ده و اهل مشارکت می­باشند (بامریند،،۱۹۹۱ به نقل از زیگلمن،۱۹۹۹)والدینی که از سبک اقتدار منطقی استفاده می‌کنند به فرزندان خود می­آموزند که درگیری و اختلاف نظر با در نظر گرفتن نقطه نظر فرد دیگر و در چارچوب گفتگو، به طور موثر حل خواهد شد. آنها متناسب با سن فرزندانشان به آنها مسئولیت می­ دهند و برای رسیدن فرزندان به حداکثر سطح رشدی لازم برای دستیابی به یک فردیت مطمئن و مستقل، ساختار لازم را فراهم می­آورند (زیگلمن،۱۹۹۹).

والدین مستبد: این والدین قوانین را به طور انعطاف­ناپذیری تحمیل می‌کنند. از نظر تربیتی خشن و تنبیه گرند. با رفتار بد مقابله می‌کنند و کودک بدرفتار را تنبیه می­ کنند. ابراز محبت و صمیمیت آنها نسبت به کودکان در سطح پایین است. آنها امیال کودکان را در نظرنمی­گیرند و عقایدشان را جویا نمی­شوند. کودکان دارای چنین والدینی، ثبات روحی و فکری ندارند و خویشتن را بدبخت می‌پندارند. آنها زود ناراحت می‌شوند و در برابر فشارهای روانی آسیب­پذیرند.والدین مستبد از نظر درخواست کنندگی و دستوردادن در سطح بالایی هستند اما پاسخ دهنده نیستند. آنها قدرت مدار و واضع قانون هستند و انتظار دارند دستوراتشان بدون توضیح دادن اطاعت شود. همچنین آنها محیط های ساختار یافته با قواعد واضح فراهم نمی­ کنند (زیگلمن،۱۹۹۹).

والدین سهل­گیر: این والدین نسبت به آموزش رفتارهای اجتماعی سهل انگار هستند. نظم و ترتیب و قانون کلی در این نوع خانواده حاکم است و پایبندی اعضا به قوانین و آداب و رسوم اجتماعی بسیار کم است. هر کس هر کاری که بخواهد می ­تواند انجام دهد. فرزندان در چنین خانواده هایی دارای استقلال فکری و عملی هستند و به سبب هرج و مرج، نوعی تزل روحی در این­گونه خانواده ها به چشم می­خورد.این تزل باعث بی­بندوباری کودکان شده و سبب می­ شود آنان نسبت به زندگی احساس مسئولیت نکنند. همچنین از ویژگی­های فرزندان رشدیافته در چنین خانواده هایی می­توان گفت آنها در مقابل بزرگسالان مقاوم و لجوجند. آنها دارای اتکای به نفس پایینی هستند، زود خشمگین و زود خوشحال می­شوند، تکانشی و پرخاشگرند و در مقابله با فشارهای روانی دچار مشکل می‌شوند (زیگلمن، ۱۹۹۹).

والدین مسامحه گر یا بی­اعتنا (بی­کفایت یا طرد کننده): والدینی که کنترل پایین و پذیرش پایین را ترکیب می‌کنند، نسبتاٌ در پرورش کودکانشان غیرمداخله گر هستند. به نظر می‌رسد آنها از فرزندانشان مواظبت نمی‌کنند و ممکن است آنها را طرد کنند. به عبارت دیگر آنها به گونه­ای غرق در مشکلات خود شده‌اند که نمی­توانند نیروی کافی برای برقراری و اجرای قوانین اجتماعی انجام دهند (زیگلمن،۱۹۹۹). والدین بی‌توجه،هم کم­توقع و هم طردکننده هستند. فرزندان آنها یعنی کودکانی که محبت یا پذیرش ناچیزی از جانب والدین خود تجربه کرده ­اند و همزمان انضباط کم یا نظارت ناهماهنگ والدین در مورد آنها اعمال شده است، در سال­های بعدی مشکلات سازگاری نشان می­ دهند؛ به ویژه زمانی­که تنبیه بدنی روی آنها اعمال شده باشد. وقتی کودکان تنبیه بدنی تجربه می­ کنند، می­آموزند که استفاده از خشونت روش مناسبی برای حل درگیری و اختلافات است. در نتیجه تمایل پیدا می­ کنند از چنین روشی برای حل درگیری و اختلافات استفاده کنند. از همین رو کودکانی که تنبیه جدی شده ­اند در خطر ابتلا به مشکلات رفتاری قرار دارند و به آزار و اذیت دیگران می­پردازند (زیگلمن،۱۹۹۹).

با اندک تأملی پیداست که دیدگاه زیگلمن و شیفر تفاوت چندانی ندارند و تفاوت بیشتر در الفاظ است. درواقع باید گفت مدل ارائه شده توسط شیفر علیرغم گذشت سالیان زیاد هم‌چنان ثابت مانده است. (دهقانی، ۱۳۷۹) بنابراین با توجه به الگوهای مطرح شده می‌توان گفت رشد صحیح بچه‌ها در گروه محبت، صمیمیت و محدودیت و خواهندگی و پذیرش صحصح می‌باشد اگر آنها طرد شوند و کمتر مورد کنترل و هدایت قرار گیرند، آنها کنترل بر خود را نخواهند آموخت و ممکن است خود خواه و قانون گریز شوند. هم‌چنین اگر زیاد هم مورد کنترل و هدایت قرار گیرند مانند آن‌چه که والدین مستبد انجام می‌دهند، به آنها فرصت کمی برای اعتماد به نفس داده می‌شود و آن‌ ها در تصمیم‌گیری دچار بی‌اعتمادی می‌شوند. (کارول، ۱۹۹۹)

۲-۷-۵- نظریه پیشرفت اتکینسون:

اتکینسونفرض کرد رفتارهای پیشرفت نه‌تنها گرایش به نزدیک شدن به موفقیت بلکه به سمت گرایش به دور کردن از شکست نیز هدایت می‌شوند. گرایش به دوری از شکست، شخصی را برای دفاع در برابر از دست دادن عزت‌نفس، احترام اجتماعی و دفاع در برابر تنبیه اجتماعی و سرافکندگی برمی‌انگیزد. گرایش به دوری از شکست که مخفف Taf است با فرمولی محاسبه می‌شود که برابر با فرمول TS است.Tf× Pf× Maf= Taf

ترس از شکست دارای سهم مؤلفه­ی عمده­ی انگیزه اجتناب از شکست»، احتمال شکست» و ارزش مشوقی شکست» می‌باشد.انگیزه اجتناب از شکست در فرمول فوق نقش همپای با انگیزه موفقیت، در امید به موفقیت را ایفا می‌کند. انگیزه اجتناب از شکست، ظرفیتی برای به تجزیه درآوردن شرمساری حاصل از عدم دستیابی به یک هدف (شکست) است. (وایند به نقل از ، ۱۳۸۳)

نظریه انگیزه پیشرفت مک­کله­لند[۱]

دیوید کلارنسمک­کله­لند، علاقه‌مند به رشد انگیزه پیشرفت و پیامدهای اجتماعی آن بود. او در اصل به علت علایق نظری به موضوع شخصیت و سازوکارهای فرافکن، کار خود را در زمینه نیاز به پیشرفت آغاز کرد. مک­کله­لند در این زمینه چندین فرضیه بیان می‌کند:

۱- افراد از لحاظ درجه‌ای که پیشرفت را تجربه‌ای رضایت‌بخش تلقی می‌کند با هم تفاوت دارند.

۲- افرادی که نیازمند به پیشرفت زیاد هستند، موقعیت‌های زیر را ترجیح می‌دهند و در آنها سخت‌تر به کار می‌پردازند تا افرادی که نیاز به پیشرفت کمی دارند.

الف) موقعیت‌های مشتمل بر مخاطره متوسط:  در مواردی که مخاطره اندک باشد  احساسات مربوط به پیشرفت در حداقل خواهد بود و در مواردی که مخاطره بسیار احتمالاً پیشرفت حاصل نخواهد شد. بنابراین آنها بیشتر موقعیت‌های مخاطره‌آمیز متوسط را ترجیح می‌دهند.

ب) موقعیت‌هایی که در آن‌ ها مسئولیت فردی فراهم می‌شود: شخصی که گرایش به پیشرفت دارد، می‎خواهد مطمئن گردد غیر از برایپیشرفتش امتیاز نگیرد.

۳- از آنجا که این سه نوع موقعیت در نقش کارآفرینی یافت می‌شود، افرادی که نیاز بسیار برای پیشرفت دارد به نقش بازرگانان کارآفرین به عنوان حرفه‌ای که مادام‌العمر جلب می‌شود (خداپناهی، ۱۳۷۶).

مک­کله­لند همچنین علاقمند به پژوهش در مورد چگونگی پیدایش انگیزه بود ولی اعتقاد داشت که پیدایش انگیزه پیشرفت در افراد به شیوه‌های تربیتی والدین برای تربیت فرزندان‌شان به کار می‌برند بستگی دارد (باقری، ۱۳۸۴). مک­کله­لند با بررسی بحث‌های سنتی که تلاش می‌کردند پیدایس و سقوط تمدن‌ها و الگوهای رشد تمدن‌ها و الگوهای رشد اقتصادی را توضیح دهد به این نتیجه رسید که سازه‌ای روانی که همان سطح انگیزش اجتماعی کلی مردم جامعه می‌باشد. کمتر از سهم شایسته‌ی خود مورد توجه قرار گرفته است. به عقیده‌ی او تفاوت در سطح انگیزه برای پیشرفت تا حد زیادی مسئول الگوهای رشد و سقوطی اقتصادی بوده است. وی در مجموعه مطالعه منحصربه­فردی برای اثبات پیشنهاد خود تلاش کرد. برای نمونه در یکی از پژوهش‌های اولیه به بررسی تمدن باستانی یونانی‌های آتن می‌پردازد.

به طور کلی چنین فرض می‌شد که پیشرفت آتن، ناشی از توسعه اقتصادی بوده است. مک­کله­لند استدلال می‌کند که عکس آن نیز درست است یعنی سطح انگیزش پیشرفت، جوی روانی به وجود می‌آورد که این امر توسعه‌ی اقتصادی بعدی را برای مرم آتن ممکن ساخت (مصدق، ۱۳۷۳).

تحقیق مک­کله‌لند و همکاران او بعدها برروی سه نیاز متمرکز شد. نیاز به پیشرفت، نیاز برای پیوستگی و نیاز برای قدرت. نیاز به پیشرفت و تمایل افراد برای دسترسی به اهداف و نشان دادن شایستگی، تسلط و اقتدار آنها را منعکس می‌کند. افرادی که نیاز به پیشرفت در آنها بالاست تمام تلاششان را جهت تسریع انجام کار و انجام تمام و کمال آنها مصروف می‌دارد. نیاز برای پیوستگی معادل نیاز به عشق و تعلق مازلو است. این نیاز تمایل به تعامل اجتماعی عشق و عاطفه را توصیف می‌کند نیاز به قدرت منعکس کننده­ قدرت کنترل شخص بر کار خود و دیگران است. مک­کله­لند بیش از هر محققی به بررسی انگیزه پیشرفت پرداخته است. روش تحقیق وی در این زمینه به کارگیری آزمون اندریافت موضوع (تی. ای. تی. مورای) بوده است به نظر او انگیزه پیشرفت وقتی در کار است که شخص در فعالیت‌های خود معیار ممتازی را الگو قرار دهد و یا در پی موفقیت باشد.

[۱]- D.C. McClelland

مبانی نظری HIVماهیت ویروس اچ آی وی/ ایدز

بیش از سی سال از شناسایی اولین مورد ابتلا به ویروس HIV می­گذرد. در ژوئن سال ۱۹۸۱ در مجله‌ی گزارش هفتگی ابتلا و مرگ‌ومیر[۱]» آمریکا، گزارش پنج مورد پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی (pcp) در مردان هم‌جنس­گرا در کالیفرنیا منتشر شد. طی مدت کوتاهی، موارد مشابهی نیز از شهرهای نیویورک و سانفرانسیسکو گزارش شد. پس از آن موارد فزاینده‌ای از ابتلای بزرگ‌سالان به عفونت‌ها و سرطان‌های فرصت‌طلب نادر مشاهده شد. ویژگی مشابه همه‌ی موارد، بروز نقص در سیستم ایمنی و ابتلا به عفونت‌هایی بود که در افراد دارای سیستم ایمنی سالم دیده نمی­ شود. به این ترتیب در پایان سال ۱۹۸۱ تعداد ۱۸۹ مورد بیماری با الگوی ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب از ۱۵ ایالت آمریکا به مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا[۲] گزارش شد که اغلب آن‌ ها را مردانی تشکیل می‌دادند که با مردان دیگر رابطه­ جنسی داشتند. با افزایش موارد بیماری در سال بعد، این سندرم در ن و برخی گروه‌های جمعیتی خاص نظیر مصرف‌کنندگان تزریقی مواد و مبتلایان به هموفیلی نیز مشاهده شد. آنالیز یافته‌های جدید این فرضیه را مطرح کرد که عامل ایجادکننده­ این بیماری یک عامل عفونی قابل انتقال از راه تماس جنسی یا خون است. در سال‌های ۱۹۸۳ و ۱۹۸۴ دکتر لوک مونتانیه[۳] از انستیتو پاستور پاریس و دکتر رابرت گالو[۴] از محققان موسسه ملی سرطان آمریکا، ویروس با منشأ انسانیِ مولد این بیماری را جدا کردند. در سال ۱۹۸۵ اولین روش­های تشخیصی این عفونت شناخته شد و متعاقباً به منظور غربالگری خون­های اهدایی به کار گرفته شد (شادلو، امین اسماعیلی و رحیمی موقر، ۱۳۹۲).

۲-۲-۲ عامل بیماری و بیماری‌زایی:

عامل این بیماری ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)[5] است. یک رتروویروس[۶] و عضوی از زیر خانواده‌ی لنتی ویروس[۷] است که حاوی RNA و دارای پوشش است. تاکنون چهار نوع رتروویروس انسانی شامل HTLV-1[8]، HTLV-2، HIV-1 و HIV-2، شناخته‌شده‌اند. HIV-2 بیشتر در نواحی غربی آفریقا (و اخیراً برخی کشورهای اروپایی) دیده‌شده و در مقایسه با HIV-1، احتمال انتقال آن کمتر است و سیر پیشرفت کندتری دارد. ممکن است فرد همزمان به هر دو نوع ویروس مبتلا گردد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

بیماری‌زایی این ویروس عمدتاً از طریق حمله به سلول‌های ایمنی صورت می‌گیرد. HIV مانند سایر ویروس­ها انگل اجباری درون سلولی است و همانندسازی آن، به سلول میزبان بستگی دارد. برای برقراری چرخه‌ی زندگی ویروس، آنزیم و پروتئین‌های خاصی لازم است. دو پروتئین اصلی در پوشش HIV وجود دارد: گلیکوپروتئین ۱۲۰ کیلو دالتونی (gp120) و گیلکوپروتئین ۴۱ کیلو دالتونی (gp41). ویروس با بهره گرفتن از gp41 به گیرنده‌ی CD4 سلول میزبان متصل می‌شود و با بهره گرفتن از آنزیم ترانس کریپتاز مع خود، رونوشتی از RNA خود را به صورت DNA ایجاد می‌کند. gp120 نیز میل ترکیبی زیادی به گیرنده‌ی CD4 در سطح غشاء میزبان دارد. گیرنده CD4 در سطح لنفوسیت‌های T-helper، مونوسیت­ها، ماکروفاژها، سلول‌های دندریتیک و لانگرهانس وجود دارد (کلی[۹] و کالیچمن[۱۰]، ۲۰۰۳؛ نقل از شادلو و همکاران،۱۳۹۲).

HIV از طریق آلوده کردن سلول‌های لنفوسیت T که دارای گیرنده CD4 بوده و از طریق فعال‌سازی سیستم ایمنی با ایجاد یک محیط سیتوکینی که ویروس از آن جهت تکثیر خود استفاده می‌کند، سیستم ایمنی را متزل می‌سازد. کاهش سلول‌های CD4 در خون محیطی، نشانه‌ی بارز عفونت پیشرفته‌ی HIV است. مشخصه‌ی عفونت HIV، نقص ایمنی ناشی از نقصان مداوم و پیش‌رونده در تعداد و عملکرد لنفوسیت‌هاست. در مرحله‌ی،HIV عفونت اولیه، ویروس‌ها از محل ورود خود (به عنوان مثال سلول‌های لانگرهانس رکتوم یا واژن) به غدد لنفاوی آن ناحیه رفته و در آنجا تکثیر می­یابند. با راه یافتن ویروس به طحال و سیستم رتیکولوآندوتلیال، ویرمی و گسترش عفونت صورت می­گیرد. این مرحله در برخی از افراد با علائمی شبیه مونونوکلئوز عفونی همراه است. پاسخ ایمنی در این مرحله به واسطه‌ی سلول‌های T- suppressor یا سلول‌های دارای گیرنده CD8 انجام می‌شود. در ابتدا این سلول‌ها افزایش‌یافته و سعی می‌کنند سلول‌های آلوده به ویروس را از بین ببرند. همچنین با آزاد شدن سیتوکین­ها، ۶-۴ ماه بعد از ورود ویروس تا زمان ورود به مرحله­ی پایدار، بار ویروس کاهش واضحی خواهد داشت. در طی مراحل اولیه و حاد عفونت و گذار به مرحله‌ی بعدی، ویروس می‌تواند در نقاطی مانند غدد لنفاوی به صورت نهفته باقی بماند و به تکثیر خود ادامه دهد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۳ انتقال HIV

راه­های انتقال HIV شناخته‌شده و محدود است. این راه­ها عبارت‌اند از: تماس جنسی، تماس با خون و ترشحات و انتقال از مادر به کودک. خطر انتقال در این راه­ها، باهم یکسان نیست.

۲-۲-۳-۱ انتقال از طریق تماس جنسی

شایع‌ترین راه انتقال HIV در جهان، انتقال از طریق تماس جنسی است. بیش از ۷۰ درصد کل موارد آلودگی به ویروس HIV در دنیا از این طریق بوده است (سازمان بهداشت جهانی[۱۱]، ۲۰۰۷).

به طور کلی، عوامل زیر خطر انتقال در یک تماس جنسی را بالاتر می‌برند:

– دفعات تماس و یا تعداد شرکای جنسی: هر قدر تعداد شرکای جنسی و یا دفعات تماس جنسی محافظت نشده (بدون استفاده از کاندوم) افزایش یابد، احتمال ابتلا بیشتر خواهد شد. در جوامعی که شیوع HIV در آن‌ ها بالاتر است، احتمال انتقال ویروس به طور قطع بالاتر خواهد بود. تماس جنسی با تن­فروشان خطر بالاتری دارد.

– مرحله­ی بیماری در بدن فرد آلوده: هرچه میزان ویروس در بدن فرد مبتلا بیشتر باشد، احتمال انتقال بالاتر خواهد بود. این میزان در مرحله­ی عفونت فاز حاد (دو تا چهار هفته پس از ورود ویروس به بدن) و در مرحله‌ی پیشرفته‌ی بیماری، در بالاترین میزان خود قرار دارد.

– سالم نبودن مخاط در حین تماس جنسی: تماس با خون علاوه بر ترشحات جنسی و یا عدم سلامت مخاطات، احتمال انتقال را افزایش می‌دهد. ابتلا به یک بیماری آمیزشی درمان‌نشده (با یا بدون وجود زخم) خطر انتقال را افزایش می‌دهد. در تماس‌های جنسی نظیر جنسی یا تماس جنسی با دختران قبل از بلوغ، احتمال تروماتیزه شدن قربانی بیشتر بوده و در نتیجه خطر انتقال بیشتر خواهد بود. برقراری تماس جنسی در زمان قاعدگی می‌تواند خطر بیشتری به همراه داشته باشد.

– محل آناتومیک تماس جنسی: کلیه­ تماس‌های جنسی محافظت نشده توأم با دخول، احتمال انتقال دارند. بیش‌ترین خطر در حین تماس از طریق مقعد اتفاق می‌افتد؛ زیرا به دلیل وجود اسفنکتر، احتمال خراشیدگی و خون­ریزی و نیز مدت زمان باقی ماندن ترشحات آلوده در تماس با مخاط فرد پذیرای مقاربت مقعدی، بیشتر است. به علاوه، به دلیل غنی بودن بافت رکتوم از لنفوسیت، احتمال این که ویروس با گیرنده CD4 تماس یابد و در بدن مستقر شود بیشتر است. کمترین میزان خطر مربوط به تماس جنسی از طریق دهان است.

– جنسیت: ن هنگام تماس جنسی با عواملی همچون احتمال تروماتیزه شدن بیشتر، سطح مخاطی در معرض تماس وسیع‌تر و مدت طولانی­تر تماس با ترشحات آلوده مواجهند؛ در نتیجه احتمال انتقال از مرد مبتلا به زن سالم بیشتر از احتمال انتقال از زن مبتلا به مرد سالم است. میزان این تفاوت در منابع مختلف بین سه تا ۲۰ برابر ذکر شده است. وابستگی­های اقتصادی و کمبود آگاهی و مهارت مذاکره باعث می‌شود ن نتوانند تماس جنسی محافظت نشده را رد کنند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۳-۲ انتقال از طریق تماس با خون و ترشحات

تبادل خون می‌تواند باعث انتقال آلودگی گردد. این امر می‌تواند در جریان تزریق خون و فرآورده ­های خونی، استفاده از سرنگ و سوزن مشترک و تماس‌های تصادفی با ابزار تیز و برنده که قابلیت نفوذ از سطح پوستی مخاطی دارند، صورت پذیرد. در صورت تزریق یک واحد خون آلوده احتمال آلودگی ۹۰ تا ۱۰۰ درصد خواهد بود. استفاده از سوزن و سرنگ مشترک در بین معتادان تزریقی، دومین راه انتشار HIV در دنیا و به خصوص در آسیا، اروپای شرقی و آمریکای جنوبی است. در ایران این روش شایع­ترین راه انتشار ویروس HIV است. دفعات استفاده از یک سوزن، دفعات تزریق، تعداد افرادی که از یک ابزار مشترک برای تزریق استفاده می­ کنند و شیوع HIV در جامعه از جمله عوامل تأثیرگذار در انتقال هستند (آنتونی[۱۲]، فکی[۱۳] و کلیفورد[۱۴]، ۲۰۰۱؛ نقل از شادلو و همکاران).

۲-۲-۳-۳ انتقال از مادر به کودک

انتقال HIV از مادر به فرزند یکی دیگر از راه‌های انتقال بیماری است که می‌تواند در حین بارداری، در هنگام زایمان و زمان شیردهی رخ دهد. احتمال انتقال از مادر به کودک در آفریقا ۳۰ تا ۴۰ درصد و در اروپا و آمریکای شمالی ۱۵ تا ۲۰ درصد است. آمار سرایت در همه­جا یکسان نیست. در کشورهای توسعه‌نیافته این رقم بالاتر و در کشورهای توسعه‌یافته پایین تر است. به نظر می‌رسد تماس نوزاد با خون مادر به هنگام وضع حمل بیشتر ین نقش را داشته باشد. خطر انتقال از مادرانی که بار ویروسی بالاتری دارند یعنی در مرحله­ی عفونت حاد و یا در مرحله­ی پیشرفته­ی بیماری به سر می‌برند، بیشتر است. همچنین شرایطی مثل کوریوآمنیونیت، زایمان زودرس، تأخیر در زایمان، کمبود ویتامین A، سن بالای مادر، استعمال دخانیات و سایر مواد مخدر موجب افزایش احتمال انتقال بیماری به نوزاد می­شوند. بیش از ۹۰ درصد تمام موارد انتقال در طی دو ماه آخر بارداری اتفاق می‌افتد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

باید به خاطر داشت که HIV از طرق این روش­ها منتقل نمی‌شود: دست دادن، بغل کردن یا بوسیدن فرد مبتلا، نشستن کنار فرد مبتلا در محیط‌های عمومی مثل مدرسه یا محل کار، خوردن و نوشیدن و یا استفاده از ظروف مشترک، استفاده از تلفن عمومی، تماس پوست سالم با مایعات و ترشحات بدن، استفاده از توالت، حمام و استخر شنای عمومی و گزش ات.

۲-۲-۴ سیر طبیعی عفونت:

اگرچه سیر عفونت HIV در میان بیماران ممکن است متغیر باشد، اما الگوی شایعی در بیماران دیده می‌شود. نمودار ۱ سیر طبیعی این عفونت را نشان می‌دهد. عفونت اولیه با HIV به ایجاد یک پاسخ ایمنی سلولی و هومورال نسبت به ویروس می‌ انجامد که با یک دوره‌ی طولانی نهفتگی (متوسط ۱۰ سال) همراه بوده و بیمار طی آن معمولاً بی علامت است. از نظر میزان پیشرفت بیماری افراد به سه دسته­ی با پیشرفت سریع، با پیشرفت معمولی و بدون پیشرفت برای مدت طولانی تقسیم می‌شوند. گروه پیشرفت سریع ۵ تا ۱۰ درصد از موارد را تشکیل داده و در این افراد مرحله­ی بالینی ایدز در عرض ۲-۳ سال بعد از عفونت بروز می‌کند. گروه با پیشرفت معمولی اکثریت موارد را تشکیل داده و در واقع سیر معمول عفونت HIV به این صورت است. بیماران این گروه در طی ۸ الی ۱۵ سال وارد مرحله‌ی ایدز می­شوند. عده‌ی معدودی از بیماران با وجود گذشت بیش از یک دهه از عفونت اولیه، همچنان سطح CD4 پایداری دارند. به این عده که حدود پنج درصد از موارد را تشکیل می­ دهند، گروه بدون پیشرفت برای مدت طولانی اطلاق می‌شود (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۵ سندرم حاد HIV

در ۵۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به HIV، حدود سه تا شش هفته بعد از تماس با ویروس، یک سندرم شبیه به مونونوکلئوز ایجاد می‌شود. این دوره با ویرمی شدید همراه است و طی یک تا سه هفته پاسخ ایمنی به ویروس ایجاد می‌شود. اگرچه ایمنی ویژه‌ی ویروس HIV که طی این دوره ایجاد می‌شود، با کاهش ویرمی همراه است، ولی نمی ­تواند به ریشه‌کنی کامل ویروس بینجامد. هرچند گروه قابل‌توجهی از بیماران سندرم حاد ویروسی را تجربه نمی‌کنند، ولی حوادث فوق در اغلب بیماران رخ می‌دهد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲). شکل ۱ روند این تغییرات را نشان می‌دهد.

۲-۲-۶ دوره­ بدون علامت (نهفتگی)

پس از عفونت اولیه، پیدایش ایمنی مختص HIV و توقف ظاهری تکثیر ویروس، اغلب بیماران یک دوره‌ی نهفته را تجربه می­ کنند که سال‌ها طول می­کشد. کلمه­ینهفته» گمراه کننده است، چرا که طی این دوره نیز، سیستم ایمنی به تدریج در حال تخریب است. تکثیر ویروس در ارگان­های لنفوئید همراه با طیفی از وقایع ایمنی که به طور مستقیم و غیرمستقیم توسط ویروس ایجاد می‌شود، منجر به کاهش سلول‌های CD4 می‌گردد. تخریب ایمنی ااماً با سطح بالای ویروس در خون همراه نیست (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، ۱۳۸۴).

۲-۲-۷ بیماری آشکار بالینی

تخریب پیش‌رونده‌ی سیستم ایمنی که در اغلب بیماران رخ می­دهد، سرانجام به بیماری آشکار بالینی و یا ایدز با علائم و نشانه‌های عفونت‌های فرصت‌طلب یا بدخیمی می‌ انجامد. از سال ۱۹۹۶ با معرفی مهارکننده‌های پروتئین‌سازی در درمان ضدرتروویروسی، سیر عفونت HIV متحول شده است. بررسی‌های متعدد نشان داده‌اند که در فاصله‌ی زمانی سال‌های ۱۹۹۶ تا ۲۰۰۰ در ایالات‌متحده آمریکا، مرگ ناشی از ایدز، عفونت‌های فرصت‌طلب و بستری ناشی از آن ۲۰ تا ۶۰ درصد کاهش یافته است (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، ۱۳۸۴).

۲-۲-۸ وضعیت HIV/AIDS در جهان

AIDS چهارمین علت مرگ در سراسر جهان است. بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۴ میلیون نفر در جهان با این ویروس زندگی می‌کنند. سالیانه در سراسر دنیا، حدود دو میلیون نفر به دلیل ایدز و بیماری‌های مرتبط با آن می‌میرند. با وجودی که میزان بروز سالیانه‌ی موارد جدید عفونت HIV در حال کاهش است، اما شیوع این بیماری به دلیل کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آن (با توجه به دسترسی بیشتر بیماران به درمان‌های ضد ویروسی) در حال افزایش است. ۵۰ درصد از جمعیت بالغ مبتلا به HIV را ن تشکیل می‌دهند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲)

بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۴/۳ میلیون کودک در جهان، با HIV/AIDS زندگی می‌کنند. افزایش دسترسی به خدمات پیشگیری از انتقال مادر به فرزند، منجر به کاهش موارد جدید ابتلای نوزادان به این عفونت شده است. با این وجود بر اساس همین گزارش، در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۹۰ هزار مورد جدید ابتلا به این عفونت در کودکان شناسایی‌شده است. روش اصلی انتقال HIV در سراسر جهان، ارتباط جنسی با جنس مخالف بوده؛ هرچند این الگو از کشوری به کشور دیگر متفاوت است (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۹ وضعیت همه‌گیر HIV/AIDS در ایران

بر اساس گزارش سال ۲۰۱۲ پیشرفت کنترل ایدز در خصوص پایش اعلامیه‌ی تعهد مصوب اجلاس ویژه­ی مجمع عمومی سازمان ملل متحد در زمینه‌ی HIV/AIDS، اولین مورد ابتلا به HIV در ایران در سال ۱۳۶۵ گزارش شد. از آن پس تا سال ۱۳۷۴ در گزارش‌های سالیانه، موارد شناخته‌شده افزایش اندک و تدریجی داشت. در سال ۱۳۷۵ با شناسایی همه‌گیری در برخی از زندان‌های کشور، موارد شناخته‌شده به یک‌باره افزایش چشمگیر یافت و این سیر صعودی تا سال ۱۳۸۳ ادامه یافت. در آن سال کل موارد شناخته‌شده در طی یک سال به حداکثر رسید و سپس با شیبی ملایم روندی کاهشی داشته است. با توجه به این­که تخمین تعداد مبتلایان حاکی از افزایش آنان است، روند کاهشی تعداد موارد شناسایی‌شده، ممکن است ناشی از کاهش قدرت سیستم شناسایی مبتلایان باشد. احتمال دارد علت اصلی این پدیده، مثبت شدن افرادی است که در کل کشور کمتر در دسترس سیستم­های شناسایی مبتلایان هستند. بر اساس آمار سیستم ثبت موارد شناسایی‌شده که در این گزارش درج شده است تا نیمه سال ۱۳۹۰ مجموعاً ۲۳۴۹۷ نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS در کشور شناسایی‌شده ­اند که ۳/۹۱ درصد آن‌ ها را مردان و ۷/۸ درصد آن‌ ها را ن تشکیل می‌داده‌اند. تا آن زمان ۳۱۶۸ نفر از افراد شناسایی‌شده مبتلا به ایدز شده و ۴۴۱۹ نفر از

مبانی نظری نشانگان افت روحیه

۲-۳-۱ اضطراب­های وجودی

زمانی که حادثه تهدیدکننده‌ای سبک زندگی آرام فرد را مختل می‌کند، وی با هسته مرکزی وجودی خود مواجه می‌شود (استیونز، ١٩٩٢) و نگرانی‌های وجودی که با آگاهی فرد از مرگ و خطر بالقوه تهدیدکننده به وجود می­آید، می‌تواند منبع قابل‌توجه آزردگی در افرادی باشد که با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی دست به گریبان هستند (هنوک[۲] و دنیلسون، ٢٠٠٩، لیانگ[۴] و اسپلن،٢٠١٠). بر اساس دیدگاه وجودی، رویارویی هر انسانی با مسلمات هستی و دلواپسی‌های غایی که از ویژگی‌های درونی قطعی و گریپذیر هستی انسان در جهان آفرینش به شمار می‌آیند، اضطراب‌آور‌است. سازه‌های عمیقی که ریشه در هستی انسان دارند و حقایق زندگی را می‌سازند: مرگ و نیستی، مسئولیت و آزادی، معنا و پوچی و تنهایی. هر یک از ما سخت نیازمند جاودانگی، استواری، همزیستی و الگویی برای سرمشق قرار دادن هستیم و با این وجود، همگی باید با مرگ ناگزیر، بی­پایگی، تنهایی و پوچی روبرو شویم (یالوم،۱۹۸۰/۱۳۹۰).

از آنجایی که اضطراب ویژگی هستی شناختی هر فردیست که در رابطه با تهدید نیستی در وجود ما ریشه دوانیده، لذا پذیرش آزادی و آگاهی از متناهی بودن، ناگزیر موجب اضطراب می‌شود. در واقع اضطراب چیزی نیست که داشته باشیم، بلکه چیزی است که هستیم (می،۱۹۷۷؛ نقل از پروچاسکا و نورکراس،۱۹۵۷/۱۳۸۹).

توجه نظر به نگرانی‌های وجودی در این بیماران از این مفهوم ناشی می‌شود که بیماری تداعی گر مرگ و بیماری پیش‌رونده است و بنابراین جرقه‌ای برای برانگیختن ترس‌های وجودی محسوب می‌شود (استرانگ،١٩٩۷). در واقع بیماری مرگ نزدیک است»، در اینجاست که پرسش‌های وجودی آغاز می‌شود (وستمن[۱۰]، برگنمار[۱۱]، اندرسون ، ٢٠٠۶). چرا من؟ ممکن است برای بهبودی‌اش شروع به دعا و نیایش بکند چرا که همچنان در مرحله انکار بیماری و موقعیتش به سر می‌برد. از آنجایی که به دعا و درخواستش برای شفا یافتن پاسخی داده نمی‌شود، سؤالات دیگری پرسیده می‌شود: آیا خدا داره منو به خاطر گناه های گذشته ام تنبیه و مجازات می کنه؟ آیا خدا اصلا نگران من هست؟ آیا خدا قدرت داره که تغییری توی وضعیت من به وجود بیاره؟» (کوئنیگ، ۲۰۰۴). در اینجا دیدگاهش در مورد خود و جهان به چالش کشیده می‌شود، چرا که شکافی بین اطلاعات نهفته در منبع فشار زا از یک طرف و انتظارات و باورهای مثبت افراد در مورد جهان از طرف دیگر به وجود می‌آید (لیپور،۲۰۰۱؛ نقل از کرنان[۱۴] و لیپور، ۲۰۰۹).

نکته اصلی اینجاست که این نگرانی‌ها و اضطراب‌های وجودی در کوتاه مدت کاملاً طبیعی و قابل انتظارند و پیامد بهنجار مقابله با رویدادهای بالقوه آسیب­زا محسوب می­شوند (کالهون[۱۶] و تدسچی، ۱۹۹۹؛ نقل از فوریندر[۱۸] و نوربرگ، ۲۰۱۰)؛ اما برخی بیماران در دام این پرسش‌ها و نگرانی‌ها گرفتار می­شوند و در واقع بدون کمک اطرافیان و مخصوصاً درمانگران نمی‌توانند معانی موثقی برای آن‌ ها بیابند، چرا که نمی‌توانند با تکیه بر باورهای معنوی و معانی اصیل خودشان با این پرسش‌ها مواجه شوند (کوئنیگ، ۲۰۰۴)؛ بنابراین درحالی‌که اضطراب وجودی پاسخ صادقانه به نیستی است، اضطراب روان رنجور پاسخ بدلی و نا اصیل به هستی محسوب می‌شود. در واقع اضطراب وجودی پیامد هوشیاری است و تنها دفاع علیه آن دروغ‌گویی هوشیار است که اساس آسیب روانی بوده و به اضطراب روان رنجور می‌ انجامد (پروچاسکا و نورکراس، ۱۹۵۷/۱۳۸۹).

۲-۳-۲ آزردگی‌های وجودی و مظاهر آن

آزردگی وجودی محصول تجربه رویدادهای زندگی حاوی معانی اندک و یا فقدان معناست (لی[۲۰]، کوهن[۲۱]، ادگار[۲۲]، لایزنر[۲۳] و گاگنو[۲۴]،۲۰۰۶). یافته­ ها نشان داده­اند رنج و آزردگی وجودی در مواجهه با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی، یکی از وضعیت­های ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[۲۵]، بروس[۲۶] و بوستون، ٢٠١١) و نتایج پژوهش­های قبلی نشان می­ دهند که وقوع آن در بین جمعیت بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته (مولن و همکاران، ٢٠٠۹)، بیماران مبتلا به سرطان در حال درمان سرپایی (لی و همکاران، ٢٠١١) و افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن و سخت درمان (وهلینگ و همکاران، ٢٠١٢)، در طی تمام مراحل بیماری احتمال بالایی دارد و یکی از جنبه‌های قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی محسوب می‌شود.

وهلینگ و همکاران (۲۰۱۲) در بررسی رابطه میزان پیشرفت تومور و مشکلات جسمی در تبیین آزردگی وجودی در بیماران مبتلا به سرطان در مطالعه‌ای طولی در بین ۲۷۰ بیمار مبتلا به سرطان به این نتیجه رسیدند که خطر آزردگی وجودی در این دسته از بیماران به دلیل مواجهه با استرسورهای وجودی مختلف در سراسر مراحل بیماری وجود دارد.

مطالعه‌ای در ژاپن نشان داد، تعداد قابل‌توجهی از بیماران بدخیم مبتلا به سرطان، رنج و آزردگی وجودی آشکار داشتند و آزردگی‌های وجودی عمومی مثل آزادی، بی‌معنایی، ناامیدی، سربار دیگران بودن، فقدان نقش‌های کارکردی اجتماعی، بسیار رایج بود (موریتا[۲۹]، تی سونودا[۳۰] و اینوی، ٢٠٠٠).

در ارتباط با سایر مظاهر آزردگی وجودی کرنان و لیپور (۲۰۰۹) بیان داشتند که مخمصه وجودی دوره‌ای ست که مشخصه آن آزردگی هیجانی قابل‌توجه، نگرانی در مورد سلامت شخصی و امنیت، حسرت نسبت به گذشته و اشتغال فکری در مورد مسائل زندگی و مرگ است.

وهلینگ و همکاران (۲۰۱۰) معتقدند احساس گناه وجودی شامل حسرت خوردن در رابطه با به اتمام نرساندن و تکمیل نکردن بالقوه‌های فردی و از دست دادن امکانات و موقعیت‌ها برای خلق معنای شخصی در زندگی ست و معتقدند در صورتی که احساس گناه وجودی باقی بماند و با توجه به تغییرات ناشی از بحران بیماری، معنا خلق نشود؛ ممکن است آزردگی را به همراه داشته باشد.

موراتا و موریتا (٢٠٠۶) معتقدند که رنج روانی _ وجودی ^ناشی از فقدان مؤلفه‌های حیاتی وجود مانند بودن» و معنای بشریت» است که شامل: از دست دادن روابط با دیگران، از دست دادن خودگردانی (وابستگی، کنترل بر آینده، پیوستگی و استمرار خویشتن) و از دست دادن دنیای فانی است.

مک گراث (٢٠٠٢) نیز مدلی از درد معنوی را معرفی کرده است، بر اساس این عقیده که بیماری‌های تهدیدکننده زندگی تحمیل‌کننده نیازهای بی­شماری ست که می‌تواند قابلیت افراد برای معنا دادن به تجربه‌های زندگی‌شان را کاهش داده و منجر به از دست دادن پیوند معنایی‌شان با زندگی شده و احساس پوچی و خلاء را به دنبال داشته باشد.

بنابراین به طور کلی می­توان گفت آزردگی وجودی اشاره دارد بر تلاش برای ساختن معنای زندگی مخصوصاً در طی دوره مواجه‌شدن با بحران و گرفتاری‌هایی مثل بیماری‌های تهدیدکننده زندگی که یکی از وضعیت‌های ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[۴۱]، بروس[۴۲] و بوستون، ٢٠١١) و از مؤلفه‌های ناگزیر مفاهیمی مثل رنج (کسل ۱۹۸۲، کرنی و همکاران ۱۹۹۴، نی، ۲۰۰۰) درد معنوی (ساندرز ۱۹۸۸، موراتا ۲۰۰۳، ماکو و همکاران، ۲۰۰۶) و نشانگان افت روحیه (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱) است (نقل از نقیائی و همکاران، ۱۳۹۲) و درعین‌حال از جنبه‌های قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی سرطان محسوب می‌شود (لی[۴۴]، کوهن، ادگار[۴۶]، لایزنر[۴۷]، گانون،٢٠٠۶). در ادامه به مؤلفه نشانگان افت روحیه به عنوان یکی از مظاهر قابل‌توجه آزردگی وجودی در این دسته از بیماران می‌پردازیم.

۲-۳-۳ معرفی و تاریخچه نشانگان افت روحیه

نشانگان افت روحیه یکی از مظاهر آزردگی وجودی ست و درعین‌حال بیانگر فقدان انسجام و کلیات در فرد است (کیسان و همکاران،۲۰۰۱).

برای نخستین بار جروم فرانک(١٩٧۴) مفهوم نشانگان افت روحیه را در زمینه درمان روان‌شناختی بیماران سایکوتیک به کار برد و تعابیر منزوی، مأیوس، بیگانه، طردشده باعزت نفس پایین را در تعریف آن مطرح کرد. در سال­های بعد این مفهوم را به معنی اضطراب، غم و ناراحتی، درماندگی و ناامیدی و فقدان عزت نفس، (دآرکی،١٩٨٢)، آزردگی به همراه بی­کفایتی ذهنی (دی فیگردو،١٩٩٣)، ناامیدی، فقدان معنا و آزردگی وجودی (کیسان،٢٠٠١)، اضطراب، ناتوانی در مقابله، ناامیدی و فقدان اطمینان و احساس تسلط، (کلارک،٢٠٠٣)، یأس، درماندگی، احساس انزوا (گریفیت، ٢٠٠۵) و ناتوانی در مقابله با یک رویداد پرفشار، درماندگی، ناامیدی و احساس کم ارزشی فردی (کلارک،٢٠٠۶) تلقی کردند (نقل از سنسون و سنسون،٢٠١٠).

کیسان (٢٠٠٠) از اصطلاح آزردگی وجودی برای توصیف تجربه پریشانی روانی افرادی که با مرگ قریب‌الوقوع مواجه می‌شوند، استفاده می‌کند و پیشنهاد می‌کند که چنین وضعیتی از آزردگی اغلب با احساس‌های پشیمانی، ناتوانی و ضعف، پوچی و بیهودگی و احساس بی‌معنایی زندگی، همراه است. وی مضامین وجودی نظیر نگرانی درباره مرگ، از دست دادن معنا، غم و اندوه، تنهایی، آزادی و ارزشمندی را به عنوان چالش­های کلیدی وجودی افرادی می­داند که با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی مواجه هستند و هم­چنین پیشنهاد می‌کند که بیماران ممکن است همچنان که عواطف مرتبط با این مضامین وجودی را تجربه می‌کنند، دچار نشانگان افت روحیه شوند (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢).

کیسان و همکاران (٢٠٠١) نشانگان افت روحیه» را به عنوان تشخیص روان‌پزشکی آزردگی و رنج وجودی توصیف می‌کند و ملاک‌های زیر را برای تشخیص آن پیشنهاد می‌کند: ١) ناامیدی، فقدان معنا و هدف در زندگی؛ ٢) نگرش و افکار مرتبط با بدبینی، درماندگی، احساس در تله افتادن(گیر کردن)، شکست و ناکامی شخصی و یا فقدان آینده درخشان؛ ٣) فقدان انگیزه یا محرک برای مقابله متفاوت؛ ۴) ویژگی‌های مرتبط با انزوای اجتماعی و از دست دادن حمایت؛ ۵) استمرار آن برای بیش از ٢ هفته؛ ۶) و عدم وجود افسردگی مزمن یا سایر اختلالات روان‌پزشکی (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱؛ نقل از نقیائی و همکاران، ۱۳۹۲).

به زعم وهلینگ و همکاران (۲۰۱۲) نشانگان افت روحیه بیانگر احساس فقدان معنا و هدف در زندگی، احساس ناامیدی و درماندگی، نشانه‌ها و احساس تسلیم‌شدگی، ناتوانی مداوم در مقابله، بی­کفایتی ذهنی و عزت نفس پایین است و به عنوان تغییر در روحیه با طیفی از حالات روانی از دلسردی (فقدان اطمینان)، اندوهگینی (به عنوان آغاز فرایند تسلیم روانی شدن) و یأس (از دست دادن امید) گرفته تا نشانگان افت روحیه (تکمیل فرایند تسلیم روانی شدن) ادامه می‌یابد (کیسان و همکاران، ۲۰۰۱)؛ و مفهومی مفید برای درک مشکلات مرتبط با بی‌کفایتی ادراک‌شده و فقدان شأن و ارزش در زمینه بیماری‌هایی مثل HIV است.

به نظر می­رسد موقعیتی که فرد به طور مداوم با مشکلات جسمی نافذ روبرو می‌شود می‌تواند نقطه آغازین فرایند نشانگان افت روحیه باشد (وهلینگ و همکاران،۲۰۱۲). لذا این‌گونه می‌توان در نظر گرفت که هسته مرکزی نشانگان افت روحیه، شناخت­هایی از درماندگی و احساس شکست فردی ناشی از حس گیر افتادن در یک موقعیت بوده و با وضعیت هیجانی ناامیدی و فقدان معنا و هدف» همراه است. علاوه بر این، فقدان آینده ارزشمند ناشی از فقدان احساس ارزش و خود کارآمدی برای به دست آوردن آن، فرد دچار نشانگان افت روحیه را از انگیزه مقابله جدید و متفاوت، محروم می‌کند (وهلینگ و همکاران،۲۰۱۲).

نکته قابل‌توجه در ارتباط با فقدان معنا در نشانگان افت روحیه این است که این مؤلفه به طور خاص به شکل غیرقابل‌انکاری با دلالت­های شناختی، انگیزشی و هیجانی آن مرتبط است (وهلینگ و همکاران ۲۰۱۲) و نتایج نشان داده که نشانگان افت روحیه به شکل معی بامعنای کلی و احساس انسجام همبسته است (بوسگالیا و کلارک، ۲۰۰۷؛ لتبورگ و همکاران، ۲۰۰۷)؛ یعنی هر چه نشانگان افت روحیه بیشتر، معنای کلی و احساس انسجام کمتر و هر چه نشانگان افت روحیه کمتر، احساس معنا و انسجام بیشتر است.

بنابراین همان طور که قبلاً عنوان شد، ابقا و نگاه جدیدی از احساس معنا و هدف در زندگی در طی دوران بیماری (که شامل توانایی ترکیب و منسجم ساختن تجارب و رسیدن به درکی از خود و جهان است) عاملی حفاظتی در برابر ناامیدی، خلق افسرده و نشانگان افت روحیه به شمار می­رود (برنان ۲۰۰۱، هالند و رزنیک، ۲۰۰۵؛ نقل از وهلینگ و همکاران، ۲۰۱۱).

بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی و دهخدا (۱۳۹۲) در مطالعه‌ای باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و مقایسه آن با جمعیت عادی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری بین میانگین نشانگان افت روحیه ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و ن سالم وجود دارد و میانگین نشانگان افت روحیه ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) (۲۲/۳۷) با توجه به نمره برش (۳۰<) میزان بالایی را به خود اختصاص داد.

گروهی از پژوهشگران ایتالیایی باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در بیماران پزشکی در حال درمان­های سرپایی (از جمله گوارش، غدد، قلب و سرطان) به این نتیجه رسیدند که از بین ۸۰۷ بیمار، بیش از ۳۰ درصد بیماران دچار نشانگان افت روحیه بودند و همپوشی قابل‌ملاحظه‌ای بین تشخیص نشانگان افت روحیه و افسردگی در این بیماران به دست آوردند و درعین‌حال به این نتیجه رسیدند که این دو متغیر، دو مؤلفه کاملاً متمایز از هم اما پیش‌بینی کننده هم هستند (نقل از نقیائی و همکاران، ۱۳۹۲).

شاید به نظر برسد نشانگان افت روحیه و افسردگی، در پدیدارشناسی و نحوه توسعه‌شان بسیار به هم مرتبط باشند و این امکان وجود داشته باشد که نشانگان افت روحیه یا پیش‌بینی کننده افسردگی بوده و یا حتی با آن هم بودی داشته باشد (کیسان، ماج و سارتوریوس، ٢٠١١)، اما در واقع هردو اساساً مفاهیم متفاوتی هستند.

همان طور که بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی، دهخدا (۱۳۹۲) در مطالعه­ای دیگر در ارتباط با همبستگی خطی مؤلفه‌های اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی، در مادران کودکان مبتلا به بیماری‌های بالقوه مهلک نشان دادند که این بین سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش‌بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.

بنابراین درحالی‌که فرد افسرده حتی زمانی که مسیر عمل مناسب مشخص باشد، ممکن است توانایی تجربه لذت کلی و همین طور انگیزه و پشتکار را از دست داده‌ شود، مشخصه نشانگان افت روحیه احساس بی‌کفایتی ذهنی و درماندگی است. فرد دچار نشانگان افت روحیه اگرچه ممکن است بتواند از زمان حال لذت ببرد اما به واسطه سردرگمی (ندانستن اینکه چه باید بکند)، عملاً احساس درماندگی، بی‌کفایتی و بازداری کرده و دچار بی لذتی پیشگرایانه شده و آینده در نظرش بی‌ارزش خواهد آمد (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢؛ دی فیگوردو، ١٩٩٣؛ نقل از کیسان، ماج[۶۷] و سارتوریوس،٢٠١١).

۲-۴ تحریفات شناختی

گاهی تجزیه و تحلیل اطلاعات در ذهن ما تحریف می‏شود. این نوع تحریف‏ها که خطاها و تحریف‏های شناختی نامیده می‏شوند، به اشکال گوناگونی ظاهر می‏گردند (لیهی/ ۱۳۸۷).

خرسندی و ناخرسندی، آرامی و ناآرامی و عمده حالت‏های افراد، با فرایند تفکر فرد ارتباط مستقیم دارد. افراد مختلف در موقعیت‏های مشابه به گونه‏ای متفاوت عمل می‏کنند؛ چرا که احساسات متفاوتی دارند. برای خروج از وضعیت موجود به وضعیت مطلوب، باید احساس افراد شناسایی شود. از طرفی، طرز تفکر انسان‏ها تعیین‏کننده احساس آن‌ هاست. پس بهترین راه برای تغییر رفتار، آن است که احساس را عوض کنیم و احساس با تغییر افکار قابل‌تغییر است. افکاری که به صورت خودکار پدید می‏آیند و حالت منفی دارند، به افکار خودآیند منفی» معروف‌اند و با یکدیگر شباهت‏هایی دارند. این افکار به دلیل تشابهی که دارند، طبقه‏بندی می‏شوند و در اصطلاح، به آن‌ ها خطاهای شناختی» می‏گویند. در تمام صورت‏های خطاهای شناختی، فرد ذهن دیگران را می‏خواند یا تلاش می‏کند احساسات و عقاید آن‌ ها را حدس بزند و به حدس خود اعتقاد کامل دارد و این در حالی است که توانایی حدس قطعی را ندارد (لیهی/ ۱۳۸۷).

۲-۵ رویکردهای روان‌شناختی در درمان نشانگان افت روحیه

۲-۵-۱ نظریه­ درمان بک:

از آنجائی­که افراد دچار نشانگان افت روحیه دارای افکار منفی و بدبینانه نسبت به امور هستند، از این رو نیازمند یک رویکرد شناختی هستیم لازم است که ابتدا رویکرد بک را در این مورد توضیح دهیم:

تحقیقات اولیه بک روی افسردگی منجر به ابداع رویکردی بنام درمان شناختی[۶۹] گردید. بک در آغاز روانکاو بود و روی سخنان و تداعی‌های آزاد بیماران کار می‌کرد ولی از این تعجب می­کرد که بیمارانش افکاری دارند که بندرت از آن‌ ها باخبرند و در تداعی­های آزاد خویش به آن‌ ها اشاره نمی­ کنند. به همین دلیل نیز بیماران خود را متوجه این افکار می­کرد. این افکار یا شناخت­ها که سریع و خودکار به نظر می‌رسیدند تحت کنترل بیمار نبودند غالباً به دنبال این افکار خودکار که بیماران از آن بی‌خبر بودند احساسات ناخوشایندی در آن‌ ها ایجاد می‌شد که کاملاً از آن باخبر بودند. بک با پرسش از بیماران خویش درباره افکار فعلی‌شان به مضامین منفی مثل شکست یا بی‌کفایتی رسید که مشخصه دیدگاه بیمارانش در مورد گذشته، حال و آینده بودند (کوری، ۲۰۰۵؛ نقل از رحیمی، بهمنی و دادخواه، ۱۳۹۳).

بک (١٩٧٩) می‌نویسد که طرح‌واره‌ها می‌توانند سالم و کارآمد، یا ناسالم و ناسازگار باشند. طرح‌واره‌های ناسازگار تمایل به منفی نگری، انعطاف‌ناپذیری و مطلق‌گرایی دارند. وقتی که طرح‌واره‌های منفی نگر فعال می‌شوند تمامی مراحل پردازش اطلاعات را متأثر می‌کنند؛ بنابراین فردی که طرح‌واره‌ای نظیر این باور که من بی‌ارزش هستم» را در ذهن پرورانده، تمایل پیدا کند تا تمامی اطلاعات ورودی را به گونه‌ای تحریف کند تا با این باور نادرست هماهنگ شود. اطلاعات مثبتی که با این باور همخوان نباشند ممکن است نادیده گرفته‌شده و یا تحریف شوند تا با طرح‌واره بنیادین فرد همسان شده و آن را تهدید نکنند. وقتی ذهن فرد مغشوش می‌شود تمایل بیشتری پیدا می‌کند تا در فرایند پردازش اطلاعات ذهن افراد هرچند سالم بروز کند و در افراد دارای مشکل شدت و تکرار این افکار بیشتر است. بک نظریه‌ای چند عاملی را ارائه کرده است تا توضیح دهد که طرح‌واره‌های شناختی ناسازگار، افکار خود آیند و تحریف‌های شناختی می‌توانند باعث به وجود آمدن اختلالات هیجانی شوند. اعتقاد بر این است که مشکلات همان طور که به واسطه تحریف‌های شناختی است که ایجاد می‌شوند به وسیله همان‌ها نیز دوام می‌یابند (رحیمی و همکاران، ۱۳۹۳). از هنگامی که طرح‌واره‌های ناسالم در ذهن فرد مستقر شوند تمایل به تفکر و رفتار به گونه‌ای که باعث فعال باقی ماندن طرح‌واره‌ها می‌شوند نیز در فرد ایجاد می‌شود. هر اطلاعات ورودی توسط طرح‌واره‌ای فیلتر می‌شود تا سازگاری آن‌ ها با نظام باورهای ذهنی فرد تأیید شود (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹). بدین ترتیب بک ۹ تحریف شناختی را معرفی کرده است:

• تفکر همه یا هیچ[۷۰]: در این طرز تفکر فرد موقعیت‌ها را در دو مقوله می‌بیند نه در یک طیف
• فاجعه سازی[۷۱]: در این نوع تفکر فرد آینده را بدون در نظر گرفتن دیگر نتایج محتمل تر، به طور منفی پیش‌بینی می‌کند.
• بی‌توجهی به امر مثبت: یعنی وقتی فرد در مورد خود و دیگران قضاوت می‌کند، تجربیات، اعمال یا کیفیات مثبت را نادیده می‌گیرد.
• تعمیم مبالغه‌آمیز[۷۲]: یکی از انواع خطاهای شناختی است که تغییر آن دشوار است. هیچ وقت فکر نمی کند که من هم عقل دارم» همیشه مرا تحقیر می کند»
• برچسب زدن[۷۳]: فرایندی که از نسبت دادن صفت منفی حاصل می‌شود.
• شخصی سازی[۷۴]: بسیاری از افراد از روی عادت رفتار دیگران را متوجه خود می‌دانند. چون تو جواب تلفن را از داخل اتاق دادی حتما راجع به من صحبت می‌کردی».
• ذهن‌خوانی[۷۵]: افراد تحت تأثیر یک باور، بی‌دلیل از افکار و انگیزه‌های یکدیگر برداشت نادرست می‌کنند و همین طور در این ارتباط انتظار دارند که طرف دیگر از افکار و خواسته‌های آن‌ ها مطلع باشند.
• استدلال‌های هیجانی[۷۶]: موقعیتی که افراد به اتکای احساس، فرض خود را در مورد طرف مقابل درست می‌دانند
• فیلتر ذهنی[۷۷]: فرد یکی از اجزای منفی موضوع مورد اختلاف را برداشت می‌کند، به جای اینکه تصویری کلی از موضوع در ذهن خود ایجاد کند (بک، ۱۹۷۹).

بنابراین شناخت درمانی شیوه‌ای هدف مدار[۷۸]، حل مسئله گرا [۷۹]و ساختار یافته[۸۰] برای کاهش مشکلات فرد محسوب می­ شود. فرایند تغییر در شناخت درمانی شامل کمک به مراجع است تا بتواند نحوه شناخت افکار، احساسات و رفتارهای خود و نیز نحوه ارتباط آن‌ ها را باهم فراگرفته و بفهمد که چگونه در ایجاد وضعیت فعلی اثر دارند. تغییر پایدار، حاصل تغییر تحریف‌های شناختی بنیادین و باورهای ناکارآمد است. به طور کلی درمان در جلسات مشاوره‌ای مبنی بر شناخت درمانی به این علت اتفاق می‌افتد که در این رویکرد به بیماران آموزش داده می‌شود که افکار ناسازگارانه خود را شناسایی و صحت آن‌ ها را ارزیابی کرده و دیدگاه‌های سازگار‌تر یا انطباقی­تری را خلق نمایند و در آخر میزان مورد

شباهت و تفاوت دیدگاه شناخت درمانی بک با رویکرد وجودی:

چگونگی ادراک فرد و تعبیر و تفسیری که او از رویدادهای زندگی می‌کند در دیدگاه‌های وجودی نیز همانند رویکرد شناخت درمانی مورد تأکید خاص قرار دارد و روشی که هر دو شیوه برای نزدیک شدن به دنیای بی‌همتا و منحصربه‌فرد ذهنی مراجع بکار می‌برند عمیقاً متأثر از مفاهیم پدیدار شناختی [۱]است (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

علاوه بر این به اعتقاد هار[۲] و لامب[۳](۱۹۸۳) عوامل وجودی نظیر قصد و هدف در زندگی و یا هر دلیلی که فرد در زندگی برمی‌گزیند را نیز می‌توان به عنوان نوعی از پدیده‌های شناختی در نظر گرفت که محصول فرایندهای فراشناختی[۴] نظیر خودآگاهی عقلانی[۵] و نیز ظرفیت فکر کردن در مورد آن دسته از فرایندهای ذهنی که برای زندگی معنی می‌آفرینند، هستند. به این ترتیب به عنوان فراشناخت، اگرچه عوامل وجودی در ذات خود ماهیتی شناختی دارند اما معنی جدید و وسیع‌تری را نیز برای در بر گرفتن سایر جنبه‌های تجربه بشری نظیر معنی، مفهوم و هدف در بر می‌گیرد (نقل از وانیس[۶]، ۱۹۹۰). در واقع واژه وجودی» بنا بر تعریف به معنایی که فرد برای زندگی قائل است اشاره دارد، درحالی‌که شناخت» مفهوم کلی تری است که به طور مشخص به قصد و هدف در زندگی اشاره نمی‌کند؛ بنابراین واژه وجودی در مضمون خود به جنبه‌های خاص تری از شناخت نیز اشاره دارد ولی نمی‌توان گفت که هر آنچه که شناختی است وماً وجودی نیز هست. از این رو اگرچه هر آنچه که وجودی» است به طور ضمنی به شناخت نیز دلالت دارد اما برعکس آن صادق نیست و نمی‌توان گفت که هر مضمون شناختی» وماً بر مفاهیم وجودی دلالت دارد. هم روان‌درمانگران وجود گرا و هم روان­درمان­گرایان شناختی در این نظر که بازسازی معنا در رشد و پویایی شخصیت فرد نقش محوری در کمک به ایجاد تغییرات مثبت بازی می‌کنند نیز با یکدیگر موافق هستند (بورنشتاین، ۲۰۰۴؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

از نظر ادواردز[۷] نیز هر دو دیدگاه در اهمیتی که به تغییر آگاهی در جریان درمان می‌دهند با یکدیگر مشابهت دارند. روان‌درمانگران وجودی به دنبال توسعه آگاهی فرد از طریق کاهش استحکام سازوکارهای دفاعی باهدف کمک به مراجع تا بتواند آن جنبه­هائی از خود را که قبلاً آن‌ ها را انکار یا تحریف می‌کرد هستند. شناخت درمانگرها نیز به دنبال توسعه دیدگاه[۸] مراجع از طریق کاربرد روش‌های جدید تفکر و جانشین کردن پاسخ‌های نامعقول[۹] با پاسخ‌های معقول[۱۰] یا پاسخ‌های مبتنی بر تفکر منطقی هستند) ادواردز، نقل از بورنشتاین[۱۱]، ۲۰۰۴).

بورنشتاین (۲۰۰۴) در مقاله جذاب خود در مورد مقایسه و تلفیق دو دیدگاه وجود گرا و شناختی در درمان اختلال شخصیت وابسته، کوشید تا دو دیدگاه مذکور را از منظر توجهشان به خویشتن، فرض‌هایشان در مورد مفهوم علیت[۱۲]، تمرکزشان بر تعبیر و تفسیر[۱۳]، فرایند تغییر[۱۴]، یادگیری آزمون مدار[۱۵] و نقش درمانگر در فرایند درمان، درمان، مقایسه کند (بورنشتاین، ۲۰۰۴، نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

۲-۵-۴ درمان‌های تلفیقی

به نظر می‌رسد وقت آن فرا رسیده باشد تا به جای تاکید و تلاش برای اثبات کارآمدی یک رویکرد ویژه برای درمان انواع آزردگی­های روانی بکوشیم تا از رویکردهای تلفیقی برای پاسخ به نیازهای خاص یک آزردگی ویژه استفاده کنیم. مسر[۱۶] مفهوم انطباق انضمامی[۱۷] را به عنوان روشی برای ترکیب راهبردهای درمانی باهدف افزایش کارآمدی درمان مطرح کرده است. او توصیه می‌کند که ابتدا بر اساس ویژگی‌های شخصیتی مراجع و مشکل فعلی او یک طرح درمان زمینه‌ای را طراحی کرده و سپس بر اساس سایر الگوهای مداخله­ای این طرح اولیه را به گونه­ای تکمیل کنیم که بیش‌ترین تناسب را با وضعیت خاص درمان‌جو و یا نوع خاصی از اختلال پیدا کند (مسر،۱۹۹۲؛ بورنشتاین، ۲۰۰۴؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

۲-۵-۴-۱ شناخت درمانی­های تلفیقی

در طی سال­های اخیر توسعه زیادی در معرفی درمان­های مبتنی بر دیدگاه شناختی تحقق پیدا کرده است. از این جمله می‌توان به درمان‌های شناختی/تحلیلی (رایس، ۱۹۸۹)، رفتاردرمانی دیالکتیک (لینچان، ۱۹۹۳)، شناخت درمانی مبتنی بر توسعه آگاهی که درمانگری به اسم سیگال آن را معرفی کرده است (سیگال، ۲۰۰۲) و شناخت درمانی وجود گرا که به وسیله کیسان (۱۹۹۴) برای کمک به گروه‌های خاصی از بیماران ارائه شده است، اشاره کرد.

۲-۵-۵ شناخت درمانی هستی نگر

شناخت درمانی هستی نگر به صورت گروهی نخستین بار توسط کیسان و همکاران (۱۹۹۴) برای کمک به پژوهشگران در بررسی اثربخشی گروه درمانی بر طول عمر و کیفیت زندگی ن مبتلا به مراحل غیر منتشر سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) در قالب یک برنامه استاندارد مداخله روان‌شناختی عرضه شد. هدف ویژه این برنامه کمک به ن یاد شده بود تا بتوانند برای مقابله کارآمد تر با بیماری سرطان نگرش مثبت تری به زندگی پیداکرده و اصیل و درون زا تر زندگی کنند (کیسان، میاچ، بلاچ و اسمیت، ۱۹۹۴؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

این روش درمان به دنبال آگاهی از عدم تناسب رویکردهای روان‌درمانی رایج تا آن هنگام، با نیازها و شرایط خاص بیمارانی که به تازگی از ابتلا خود به سرطان آگاه شده و مشغول مداوا بودند، ارائه شد. در واقع تا آن موقع اغلب روش‌های مداخله بر حمایت‌های اجتماعی و آموزش راهبردهای شناختی رفتاری متمرکز بود (فاوزی و همکاران، ۱۹۹۵) و نسبت به نگرانی­های مهم وجودی این افراد بی‌توجهی می­شد.

همان طور که قبلاً اشاره شد، کیسان مضامین وجودی نظیر مرگ، معنا، اندوه، تنهایی، آزادی و منزلت را به عنوان چالش‌های کلیدی وجود در افراد مبتلا به بیماری‌های بدخیم معرفی کرده است. علاوه بر این او تصور می‌کند که بیماران ممکن است در اثر تجربه هیجان‌های مرتبط با مضامین وجودی فوق روحیه خود را از دست داده و احساس بی روحیگی کنند (کلارک و کیسان، ۲۰۰۲؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

میلسپاق[۱۸](۲۰۰۵) نیز درد روحی را محصول آگاهی فرد از احتمال مرگ زودهنگام، از دست دادن روابط، از دست دادن خویشتن، از دست دادن معنی و کنترل بر خود و شرایط می‌داند. او معتقد است که چنین دردی را فقط می‌توان از طریق ایجاد خود تأییدی و تعالی بخشیدن به خواست‌ها و مقاصد و دستیابی به احساس درونی کنترل بر اوضاع به دست آورد (نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

مک گراس[۱۹](۲۰۰۲) مدلی از درد روحی را ارائه کرده است که بر اساس آن ابتلا به بیماری‌های تهدیدکننده زندگی نیازهای زیادی را تحمیل می‌کند که می‌توانند قابلیت افراد را برای معنی دادن به تجربه‌های زندگی­شان تحت تأثیر قرار دهند و باعث شوند تا آن‌ ها نتوانند به زندگی پیوند زده و بنابراین به احساس پوچی و خلأ دچار شوند. از طرف دیگر کرنای و مونت (۲۰۰۰) درد روحی را به عنوان نوعی بریدگی و انفصال که باعث احساس از خود بیگانگی و فاصله گرفتن فرد از آن جنبه­هائی از عمیق‌ترین سطوح وجودی خود که می‌توانند به فرد معنا، امید و مقصود بدهد، دانستند. درد روحی می‌تواند از طریق علائم روان‌شناختی، زیست‌شناختی، مشکل در روابط بین فردی خود را نشان دهد که کرنای و مونت (۲۰۰۰) آن را بحران ایمان نیز نامیده‌اند.

به رغم کیسان، درمان آزردگی‌های وجودی یا همان نشانگان افت روحیه و از دست دادن روحیه در این بیماران، شامل تسهیل جستجوی معنی و مقصود در زندگی، گسترش ارتباطات فردی و کمک به بیمار برای توسعه افکار و نگرش­های سازگار و مناسب است (کلارک و کیسان، ۲۰۰۲؛ نقل از بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹). موراتا[۲۰](۲۰۰۳) ویژگی دیگری را نیز با تعریف خود از درد و رنج روحی به وسیله احساس‌های بی‌معنایی، بی‌ارزشی، فقدان قصد و هدف و هویت که در اثر از دست دادن‌های متعدد در حوزه روابط بین فردی، اقتدار و امید به آینده ایجاد می‌شود، وارد تعریف فوق کرده است. بر اساس نظر موراتا این فقدان‌ها باید در هنگام تلاش برای کمک به بیمارانی که به مرگ نزدیک می­شوند مورد توجه قرار گیرد.

به این ترتیب روش شناخت درمانی هستی نگر کوشید تا دیدگاهی متناسب با نیازهای خاص این گروه از بیماران را معرفی کند. در این مدل درمانی افراد فرصت پیدا می‌کنند تا از طریق بیان احساسات با اضطراب‌های وجودی خود آشنا شده و آن‌ ها را بپذیرند. درعین‌حال با بهره گرفتن از راهبردهای شناختی، خطاهای شناختی و نیز رفتارهای نگه‌دارنده این خطاها را شناسایی و تغییر دهند. در مجموع انتظار می رود تا در اثر این مداخله افراد ترس‌ها و تعارض‌های ناشناخته خود را نسبت به مسائل وجود دریافته و با آن‌ ها کنار بیایند. درعین‌حال افکار و احساسات موجود در هر یک از اعضا نیز در گروه مطرح و کمک می‌شود تا توسط افراد درک شود. همان طور که موضوعات مختلف شروع به مطرح‌شدن می‌کند ترس‌های افراد نیز مورد بررسی قرار می‌گیرد. حساس‌های جدا ماندگی افراد کاهش می­یابد و بیماران کمک می‌شوند تا با بیماری و اندوه ناشی از احساسات از دست دادن آنچه که برای فرد مهم است مواجه شده و بتوانند کامل­تر با زندگی درآمیزند.

[۱]. Phenomenology

[۲]. Harre

[۳]. Lamb

[۴]. Meta-cognition

[۵]. Reflective self- awarnse

[۶]. Vannice

[۷]. Ed

[۸]. perspective

[۹]. Mindles responses

[۱۰]. Mindful responses

[۱۱]. Bornstein

[۱۲]. Causalty

[۱۳]. Interpretive

[۱۴]. change processes

[۱۵]. Experiemtial learning

[۱۶] .Messer

ساختار و اهداف شناخت درمانی هستی نگر(بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹)

این روش به صورت هفته­ یک جلسه ۹۰ دقیقه­ای و برای اجرا در یک دوره­ ۱۰ جلسه‌ای برنامه‌ریزی‌شده است. این شیوه مداخله به بیماران کمک می‌کند تا از محیط حمایت‌کننده‌ای که برای سازگاری بهتر آن‌ ها با تشخیص و درمان بیماری HIV ضروری ست بهره‌مند شوند. در طی دوره درمان ترس بیماران از زندگی با یک بیماری دارای تهدید جدی مرگ بررسی و روی آن کار می‌شود. بیمار درعین‌حال راهبردهای شناختی و رفتاری که به او کمک می‌کند تا با بیماری خود بهتر مقابله کند را فرامی‌گیرد. در طی این فرایند از بیمار خواسته می‌شود تا داستان‌های خود را در مورد زندگی، افکار و احساسات فردی در مورد تجربه بیماری HIV، اندوهی که در مورد از دست دادن سلامت و عزیزان دارند، تعریف کنند و ترس‌های خود را در این زمینه بررسی نماید. علاوه بر این بیمار یاد می‌گیرند تا افکار خود را آزمایش کرده و چهارچوب و تعابیر جدیدی برای افکار و باورهای خود برگزیند تا بتوانند چشم‌انداز مثبت تری پیدا کند. سعی بر آن است که به بیمار کمک شود تا تسلط خود را بر زندگی خویش تجربه کرده و روابط خود را با دیگران و جهان توسعه دهند. اولویت‌های زندگی نیز مجدد ارزیابی می‌شود تا نشانگان افت روحیه را کاهش داده و بیمار را به طرف زندگی درون­زا و اصیل تر و دارای کیفیت زندگی بهتر و بامعنا سوق دهد. تکلیف منزل نیز تعیین می‌شود تا مهارت‌های فردی بهتر جا افتاده و یادگیری مستقر شود (بهمنی و همکاران، ۱۳۸۹).

۲-۶ نتایج تحقیقات انجام‌شده در داخل و خارج از کشور

۲-۶-۱ تحقیقات انجام‌شده در داخل کشور:

بررسی پژوهش‌های انجام‌شده در کشور حاکی از آن است که تاکنون هیچ پژوهش توصیفی یا آزمایشی که در آن‌ ها به نشانگان افت روحیه در افراد مبتلا به HIV پرداخته شده باشد، انجام نگرفته یا حداقل گزارش نشده است. تنها دو مطالعه در ایران صورت گرفته که متغیر نشانگان افت روحیه را در جمعیت ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و سالمندان بررسی نموده است.

بهمنی، نقیائی، علی­محمدی و دهخدا (۱۳۹۲) در مطالعه­ای باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و مقایسه آن با جمعیت عادی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری بین میانگین نشانگان افت روحیه ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) و ن سالم وجود دارد و میانگین نشانگان افت روحیه ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) (۲۲/۳۷) با توجه به نمره برش (۳۰<) میزان بالایی را به خود اختصاص داد.

بهمنی، نقیائی، علی­محمدی و دهخدا (۱۳۹۲) در مطالعه­ای با عنوان بررسی رابطه­ سه متغیر اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی در مادران کودکان مبتلا به بیماری­های بالقوه مهلک به این نتیجه رسیدند که بین سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش‌بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.

رحیمی و همکاران (۱۳۹۳) در مطالعه­ای تحت عنوان اثربخشی مشاوره­ی شناختی معنویت­محور بر کاهش نشانگان افت روحیه سالمندان» به این نتیجه رسیده اند که رویکرد مشاوره­ی شناختی معنویت­محور می ­تواند در کاهش نشانگان افت روحیه سالمندان و حتی هر مشکل روحی و روانی دیگری که ریشه ­های وجودی، معنوی و شناختی دارد، موثر واقع شود.

مطالعات روان‌درمانی‌های انجام‌شده بر روی HIV:

روائی، حسینیان و صمدی (۱۳۸۵) به منظور بررسی تأثیر روان‌درمانی حمایتی بر بهبود کیفیت زندگی بیماران به این نتیجه رسیدند که روان­درمانی حمایتی بر بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا با توجه به عوامل کلی سلامت جسمانی و روانی تأثیر دارد.

سلگی، هاشمیان و سعیدی (۱۳۸۶) در مطالعه خود به بررسی تأثیر شناخت درمانی گروهی در کاهش افسردگی مردان مبتلا به HIV مثبت پرداختند نتایج آن‌ ها نشان داده بود که گروه درمانی شناختی می ­تواند یک روش موثری در کاهش افسردگی و افزایش کیفیت زندگی آن‌ ها باشد.

همچنین قزلسفلو و اثباتی (۱۳۹۰) در تحقیقی نشان دادند که گروه درمانی امید محور باعث بهبود کیفیت زندگی مردان مبتلا شده بود. حال با توجه به بیماری HIV و تبعاتی که برای بیمار به همراه دارد و کمبود پژوهش­های حاضر در مورد اثربخشی درمان روان‌شناختی بر افراد مبتلا به HIV مثبت پژوهشگر به دنبال آن برآمد تا با درمان روان­شناختی موثر (شناخت درمانی هستی­نگر) بتواند به کاهش تبعات روانی –اجتماعی ذکرشده در زندگی بیماران بپردازد.

رحمتی نجار کلائی و همکاران (۱۳۹۱) در مطالعه­ای تحت عنوان تجربیات بیماران مبتلا به ایدز از ننگ اجتماعی: یک مطالعه کیفی بیان کردند که اکثر بیماران بر مسئله فقدان درمان قطعی بیماری و ناامیدی به زندگی تأکید می­نمودند و عاقبت خود را مرگ و نیستی می­دانستند؛ به طوری که این ناامیدی روی کیفیت زندگی این افراد تأثیر نامطلوبی داشته و انتظار مرگ را در ذهن آن‌ ها مدام به تصویر می­کشید همچنین بیماران این ناامیدی را از اثرات مهم این بیماری بر روی روحیه خود بیان کرده‌اند.

علیزاده و بهرامی (۱۳۹۱) در مطالعه­ای تحت عنوان بررسی تأثیر برنامه رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی بر تاب آوری و سلامت روان ن مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوء مصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی به این نتیجه دست یافتند که آموزش مفاهیم رویکرد رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی می‌تواند بر افزایش سطح تاب آوری و کاهش اضطراب و افسردگی ن مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوء مصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی موثر باشد.

در ایران پژوهش‌های متعددی در زمینه‌ی شناخت درمانی هستی­نگر صورت گرفته است که شامل:

بهمنی، اعتمادی, شفیع آبادی، دلاور و قنبری مطلق (١٣٨٩) در مطالعه­ای با عنوان مقایسه اثربخشی دو روش مداخله شناخت­درمانی آموزش محور به سبک مایکل فری» و گروه درمانی شناختی/وجودگرا» بر امیدواری، عزت نفس و کیفیت زندگی نی که پس از شروع درمان سرطان غیر منتشر سینه، علائم افسردگی از خود بروز داده­اند، نشان داده است که میانگین افسردگی بعد از مداخله در گروه درمانی شناختی وجودگرا کمتر از شناخت­درمانی آموزش محور است و افسردگی هر دو گروه نیز پایین­تر از گروه گواه بوده و تفاوت­ها از نظر آماری معنادار است. در متغیر امیدواری نیز تأثیر روش گروه درمانی شناختی وجودگرا بر افزایش امیدواری بیشتر از روش شناخت­درمانی آموزش محور و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بوده و هر دو گروه نیز میانگین بیشتری نسبت به گروه کنترل به دست آورده‌اند. در متغیر عزت نفس میانگین‌های دو گروه آزمایش با یکدیگر برابر اما با میانگین گروه کنترل تفاوت معنادار دارد. مقادیر میانگین نشان می­دهد که عزت نفس در هر دو گروه نسبت به گروه گواه افزایش داشته و این تفاوت از نظر آماری معنی­دار است. میانگین کیفیت زندگی در دو نوع مداخله شناخت­درمانی آموزش محور و گروه درمانی شناختی وجودگرا با یکدیگر تفاوت نداشته اما نسبت به گروه کنترل بیشتر بوده است. این تفاوت­ها نیز به لحاظ آماری معنی‌دار است.

بهمنی، اسکندری، حسنی، دکانه­ای فرد و شفیع آبادی (۱۳۹۰) در مطالعه‌ای تحت عنوان اثربخشی گروه درمانی شناختی وجودگرا بر افزایش امیدواری و کاهش افسردگی والدینی که فرزندانشان به دلیل ابتلا به سرطان تحت درمان‌های پزشکی قرار دارند» به این نتیجه رسیده است که گروه درمانی شناختی وجودگرا می‌تواند در افزایش امیدواری والدین فرزندان مبتلا به سرطان موثر باشد.

بهمنی، کرمانی رنجبر، قنبری مطلق و اسکندری (۱۳۹۱) در مطالعه­ای تحت عنوان اثربخشی مداخله گروه درمانی شناختی وجودگرا بر بهبود کیفیت زندگی ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است)» نشان داده است که این رویکرد باعث افزایش و بهبود کیفیت زندگی ن مبتلا به سرطان PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) شده است.

بهمنی، معتمد (۱۳۹۱) در مطالعه‌ای تحت عنوان اثربخشی گروه درمانی شناختی- هستی نگر بر افزایش امیدواری در ن مبتلا به همودیالیز» به این نتیجه رسیده است که میانگین امیدواری در گروه نی که در معرض مداخله گروه درمانی شناختی هستی نگر قرار گرفته‌اند به نحو بازر و معنی‌داری از گروهی که (گروه کنترل) در معرض این مداخله قرار نگرفته‌اند، افزایش یافته است.

۲-۶-۲ تحقیقات انجام‌شده در خارج از کشور:

بر خلاف مطالعات داخلی، مطالعات خارجی حاکی از آن است که بر روی متغیر وابسته­ پژوهش یعنی نشانگان افت روحیه» پژوهش‌هایی صورت گرفته است، اما هیچ پژوهشی بر روی جمعیت افراد مبتلا به HIV انجام نشده است.

سورجیت ساهو[۱] (۲۰۰۹) در مقاله‌ی مروری خود تحت عنوان متغیرهای نشانگان افت روحیه» عنوان می‌کند علی‌رغم شباهت آزردگی وجودی و نشانگان افت روحیه، متغیر نشانگان افت روحیه با علائمی چون ناتوانی در پیشبرد زندگی همراه است. البته نشانگان افت روحیه در افراد مبتلا به افسردگی ممکن است بروز کند. همچنین حس ناامیدی که جزء علائم اصلی این متغیر است می‌تواند منجر به ضعف فیزیکی و روانی فرد شده و به خودکشی و آرزوی مرگ رو آورد.

جاکوبسن[۲] (۲۰۰۷) در مطالعه­ موردی تحت عنوان بررسی نشانگان افت روحیه در حوزه‌ی درمان» به این نتیجه رسید که ١٠ تا ٢۵ درصد بیماران سرطانی از افسردگی رنج می‌برند. بعدها آشکار شد که این افسردگی عمده نیست و نشانگان افت روحیه است. هم چنانکه این وضع به عنوان یک حالت بی‌قراری توصیف شد که می‌تواند در پاسخ به شرایط خارجی تغییر یابد.

چنگ یانگ لی و همکاران[۳] (۲۰۱۱) در مطالعه‌ای توصیفی با عنوان علائم نشانگان افت روحیه در میان بیماران سرطانی در تایوان» مطرح می‌کند که متغیر نشانگان افت روحیه با وضعیت اجتماعی اقتصادی، مشکلات روان‌شناختی، انواع گوناگون بیماری‌ها، سرطان و درمان‌ها مرتبط است.

رندی سانسون[۴] (۲۰۱۰) در مطالعه­­ای تحت عنوان نشانگان افت روحیه در افراد مبتلا به بیماری­های جسمانی» بیان نموده است که نشانگان افت روحیه حالت بی‌قراری چه در جمعیت بالینی چه در جمعیت روان‌پزشکی است و با حس عدم قدرت و پوچی مشخص می‌شود. به خاطر شیوع آن در یک سوم جمعیت بیمار گفته‌شده شناسایی این سندرم و انجام مداخلات ضروری ست.

بوسگالیا و کلارک،(۲۰۰۷) در مطالعه­ای با عنوان حس انسجام به عنوان یک عامل نگه‌دارنده برای نشانگان افت روحیه در نی با تشخیص نهایی سرطان رحم» به این نتیجه رسیده است که حس انسجام می‌تواند در مقابل نشانگان افت روحیه حمایتگر باشد.

مطالعات انجام‌شده خارج از کشور در زمینه شناخت­درمانی هستی­نگر:

لی می و ویلسون (٢٠٠٨) در مطالعه مروری مداخلات مرتبط با درمان آزردگی وجودی در ارتباط با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی، نشان دادند که هدف کلی مداخلاتی مثل گروه درمانی حمایتی-بیانگر، گروه درمانی شناختی-وجودی، روان‌درمانی گروهی متمرکز بر معنا و مداخلات معنا محور و غیره ایجاد فضایی حمایتی برای کمک به آن‌ ها جهت سازگاری با نیازهای بیماری و ارتقای کیفیت زندگی‌شان و مقابله با منابع فشار روانی ناشی از سرطان و یافتن معنای شخصی‌شان و پاسخ به سؤالات وجودی بیماران مبتلا بوده است و علی‌رغم وجود برخی محدودیت‌ها تا حدودی در تخفیف آلام وجودی این بیماران موثر بوده‌اند لیکن تنها به نیازهای بیماران پرداخته‌اند.

کیسان، بلاچ، اسمیت، کلارک، میاچ، اِکین، رنجری و اسنایدر (۲۰۰۳) در مطالعه‌ای تحت عنواناثربخشی روش گروه درمانی شناختی وجود گرا بر بهبود وضعیت خلق و نگرش ذهنی ن مبتلا به مراحل غیر منتشر سرطان که مشغول دریافت شیمی‌درمانی بودند» به این نتیجه رسیدند که شیوه گروه درمانی وجودگرا باعث کاهش اضطراب و افسردگی و بهتر شدن روابط خانوادگی بیماران شد و در مجموع این روش را مفید ارزیابی کردند.

وسواس و اجبار(Obsessive-compulsive):

تمرکز این بخش در افکار و اعمالی است که از طرف خود فرد به طور مقاومت ناپذیر و بر گشت نا پذیر انجام می‌گیرد ولی طبیعت این اعمال نا خواسته است. اعمال و تجربیاتی که بطور کلی با آگاهی انجام می پذیرند نیز در این بخش گنجانده شده‌اند. این علائم شامل اشکال در به یاد آوردن مطالب اشکال در تصمیم گیری، اجبار به تکرار یک کار مثلا شمردن و . می‌شود.

۳-حساسیت روابط بین فردی(Interpersonal sensivity):

منعکس کننده احساس بی کفایتی و حقارت بویژه در مقایسه با افراد دیگر می‌باشد. از ابرازات ویژه این سندرم احساس ناراحتی از خود، احساس ناراحتی و خجالت بخصوص در موقع برخوردهای مقابل و زودرنج بودن می‌باشد. علاوه بر آن افرادی که در این مقیاس نمره بالا دارند، در گزارشهای خود، انتظارات منفی در رفتار و ارتباط با دیگران را ابراز می‌دارند.

۴-افسردگی(Depression):

علائم بد خلقی و اثرات آن که شامل عزلت و گوشه گیری از لذات زندگی، عدم انگیزه و از دست دادن انرژی حیاتی از آثارافسردگی می‌باشد بعلاوه احساس نا امیدی، افکار خود کشی و دیگر همردیفهای حسی و شناختی افسردگی را نیز شامل می‌گردد.

۵-اضطراب(Anxiety):

علائم کلی از قبیل عصبی بودن، اضطراب ولرزش در این تعریف آمده است. همین‌طور حملات ترس نا گهانی و احساس وحشت و احساس بیم از آینده و ترس. بعضی وابسته های جسمی اضطراب شامل تپش قلب، بی قراری، تعریق و… می‌باشد.

۶-حالات پارانوئیدی(Paraniod Ideation):

این بعد اساسا افکار پارانوئیدی را به عنوان یک حالت نا منظم و مغشوش فکری ارائه می‌دهد. از ویژگیهای اساسی این رفتار عبارت است ازافکار برون فکنی، پرخاشگری، سوء ظن، بزرگ پنداری، خود مداری، ترس از از دست دادن خود مختاری و هذیان که همگی به عنوان انعکاسات اولیه این اختلال می‌باشند.

۷-خصومت و پرخاشگری(Hostility):

این بعد منعکس کننده افکار و احساسات یا کارهایی است که ویژه اثرات منفی حالت خشم می‌باشد. سوالات، منعکس کننده کیفیتهایی مثل (ظلم، بی حوصلگی، تحریک پذیری و خشم) می‌باشد.

۸-حالات سایکوتیک(Psycoticism):

این مقیاس روانپزشکی به نحوی مطرح شده که نشان دهد که زندگی گوشه نشینی و منفعل، به عنوان بعدی پیوستار، از تجربیات انسانی می‌باشد. همانطوری که علائم اولیه اسکیزوفرنی هذیان و پرش افکار می‌باشد مقیاس روانپزشکی نیز از بیزاری شخصیت تا شواهد روان پریشی حاد متغیر است.

۹-اضطراب فوبیک(Phobic Anxiety):

ترس مداوم از یک فرد، محل یا شیء بخصوص و یا موقعیتی است که با این صفت مشخص می‌شود که نسبت به محرک غیر منطقی و نا متناسب است و باعث رفتار اجتناب و فرار می‌گردد.

شاخصهای کلی ناراحتی:

در رابطه با آزمون SCL-90-R سه شاخص کلی پریشانی وجود دارد که عبارتند از:

GSI:

معیارهای کلی علائم مرضی بهترین نشانه برای سطح و یا عمق یک ناراحتی در حال حاضر می‌باشد وباید در بیشتر مواردی که احتیاج به یک سنجش خلاصه داریم از آن استفاده کنیم.

GSI اطلاعاتی راجع به تعدادى علائم و شدت ناراحتی ناشی از آن را بدست می‌دهد.

:PST

به طور ساده شمارش تعداد علائمی است که بیمار به صورت مثبت گزارش می کند. یعنی آنهایی که خود بیمار به دارا بودن آن تا حدی ازعان دارد.

تعداد پاسخ صفر -۹۰ PST=

PSDI:

یک سنجش خالص از شدت ناراحتی است یعنی یک سنجش اصلاح شده برای تعداد علائم است. عمل آن بیشتر مانند یک سنجش جواب در جهت ابلاغ این است که آیا بیمار علائم افسردگی خود را در فرم گزارش از خود بیشتر یا کمتر ارائه می‌دهد.

هر گاه  PSTو  GSI  به کار رود اطلاعات راجع به فرم جواب وتعداد علائم ثبت شده می‌تواند در فهم یک نیمرخ بالینی کمک زیادی باشد.

روش انجام آزمون SCL-90-R به این صورت است که ابتدا آزمون توسط مصاحبه کننده به بیمار داده می‌شود. یه مدت ۱-۲ دقیقه راجع به آن به بیمار توضیح داده می‌شود و بیمار خودش به سوالات پاسخ می‌دهد. تحت شرایط عادی آزمون SCL-90-R حدود ۱۵-۲۰ دقیقه زمان برای تکمیل نیاز دارد. افراد وسواسی در حدود ۳۰ دقیقه این آزمون را تمام می‌کنند. پس از تکمیل، جوابها به سادگی با هم جمع و تفریق می‌شوند وحاصل تا دو رقم اعشارمحاسبه می‌شود. (۳۲)

۳-پرسشنامه جمعیت شناختی:

این پرسشنامه توسط مولفین تحقیق و بر اساس کتب و مقالات موجود تنظیم شد. موارد این پرسشنامه شامل: سن، جنسیت، سطح تحصیلات، رتبه تولد، تحصیلات پدر، تحصیلات مادر، شغل پدر، شغل مادر، تعداد اعضای خانواده، نوع مالکیت منزل، وجود یا عدم وجود رایانه شخصی در منزل و علت استفاده از کافی نت بود. (۳۳)

پایایی ابزارهای پژوهش:

۱-پرسشنامه اختلال اعتیاد به اینترنت Young (IAS):

برای سنجش پایایی پرسشنامه از روش آلفای کرونباخ استفاده کردیم. پرسشنامه دارای آلفای کرونباخ برابر با ۷۶/۰ بود که اعتبار نسبتا خوبی برای پرسشنامه اعتیاد به اینترنت می‌باشد. به توجه به اینکه تحقیقات دیگری که از این تست در ایران استفاده کرده باشد یافت نشد، لذا به ذکر اعتبار در همین پژوهش اکتفا گردید.

۲- پرسشنامه SCL-90-R:

این آزمون ۹۰ ماده ای نشانه‌های نه گانه شایع روانپزشکی شامل: جسمانی سازی، وسواس، حساسیت روابط بین فردی، افسردگی، اضطراب، حالات پارانوئیدی، خصومت و پرخاشگری، حالات سایکوتیک و فوبیا را در مقیاس کسرت پنج درجه ای می‌سنجد، همچنین این آزمون سه شاخص به دست می‌دهد:

۱-ضریب کلی علائم مرضی که سطح روانی فرد را بدون تاکید بر نوع خاص اختلال نشان می‌دهد.

۲-جمع علائم مرضی مثبت

۳-شاخص علائم مثبت ناراحتی که شدت بیماری را به تفکیک سالم، مرزی و به شدت بیمار نشان می‌دهد.

این آزمون در بررسیهای مختلف همه‌گیر شناسی مورد استفاده قرار گرفته است. (باقری، یزدی، بوالهری، شاه محمدی، معتمدی، نیکیان، تارزی؛۱۳۷۸، معتمدی، یاسمی، کرباسی، بنی واهب، ۱۳۷۶) و کارایی آن بیش از ۹۰% ارزیابی شده است(باقری، یزدی و همکاران، ۱۳۷۳، بهادرخان۱۳۷۲) در ایران پایایی این آزمون بیشتر از ۸۰%(میرزایی، ۱۳۵۹) و در بررسیهای همه‌گیر شناسی، پایایی آن ۹۷% بوده است. (۳۲)

روش انجام پژوهش:

این بررسی از نوع بررسی های توصیفی مقطعی است و به منظور شناسایی اختلالهای روانپزشکی در کاربران اینترنت شهر مشهد انجام گردید. جهت اجرای آزمون، پرسشنامه ها با

سبک شناختی یکی از مباحثی است که به تفاوت های فردی در جریان یادگیری اشاره دارد و با ورود آن به ادبیات روانشناسی تعاریف گوناگونی برای آن ارائه شده است .افراد از لحاظ توانایی های ذهنی،روش های آموختن،سبک و سرعت یادگیری،علاقه و انگیزش نسبت به کسب دانش و انجام فعالیت های تحصیلی با هم تفاوت دارند.در واقع یکی از موضوعات مرتبط با تفاوت های فردی در یادگیری روش ها و راه های یادگیری آنهاست.

از عواملی که هر فرد با خود به موقعـیت یادگیری می آورد، روش های یادگیری است.اگرچه تمام انسانها توانایـــی یادگیری دارند، اما میــــزان و نحوه ی یادگیری انسان ها ، حتـی در موقعـــیتی یکســان، متفــاوت است.شاید یکـی از مهمـــترین دلایــل آن روشهـــای یادگیری متفاوت آنان باشد (الهی،آزادفلاح،رسول زاده، طباطبایی،۱۳۸۳).

روش های یادگیری دارای انواع گوناگونی هستند و مــــی توان آنها را به ســـه گـــروه تقسیم کرد: روش های شناختی، روش های عاطفی و روش های فیزیولوژیک.روش های یادگیری شناختی عبارتند از طریقی که شخص موضوعات را ادراک می کند ، اطلاعات را به خاطر می سپارد ، درباره ی مطالب می اندیشد و مسائل را حل می کند. این روشها بسیار متنوع اند و مهمترین آنها عبارتند از روش های وابسته به زمینه و نابسته به زمینه (ولفولک[۱]،۱۹۹۵)، تکانشی و تاملی( بایر و اسنومن ۱۹۹۳ )، روش های مفهوم سازی ، روش های پردازش کننده ی کلامی در برابر پردازش کننده دیداری ، روش های انعطاف پذیر و انعطاف ناپذیر، روش های سنت گرا در مقابل خردگرا ( فراهانی،۱۳۷۶ به نقل از بیگی،انور،۱۳۸۸)، و روش های یادگیری همگرا ،واگرا،جذبکننده،انطباق یابنده (کلب،۱۹۸۵).در این پژوهش از دسته بندی اخیر استفاده شده است. بنابراین در ادامه از میان این سه دسته سبک یادگیری، سبکهای شناختی کلب که مدنظر ماست را بیشتـــر توضیح می دهیم.

اصطلاح سبک یادگیری معادل، سبک شناختی به کار می رود. سبک شناختی را عمدتاً به عنوان روشی که یادگیرنده به کمک آن اطلاعات را پردازش می کند تعریف کرده اند. هرچند نظریه پردازان اصطلاحات سبک یادگیری و سبک شناختی را جــدا از هم می دانند، اما اکثریت صاحبنـــظران و روان شنــاسان تربیتی آن دو را معادل هم به کار می برند.

سبک شناختی به صورت راه هایی که شخص می اندیشد و به جهان می نگرد تعریف شده است (سریواستاوا، ۱۹۹۷).

مفهوم سبک های شناختی به چگونگی یادگیری یادگیرنده اشاره می کند. دی چکو و کرافورد (۱۹۷۴، ص ۶۲ به نقل از سیف) سبک های شناختی را به عنوان راه های شخصی که در آن افراد اطلاعات را در جریان یادگیری مفاهیم و اصول پردازش می کنند» تعریف کرده اند. هوهن[۳] (۱۹۹۵) گفته است. اصطلاح سبک یادگیری به باورها، رحجــانها، و رفتارهایی که به وسیله افراد به کار می روند تا به یادگیری آنان در یک موقعیت کمک کنند گفته می شود (به نقل از سیف،۱۳۸۲ ص ۹۷).

هر دانش آموز یا دانشجویی سبک یادگیری خاص خودش را دارد .نظریه های مختلفی درباره سبک های یادگیری ارائه شده است که به توصیف روشـــهای ترجیحی دانشجویان برای یادگیری می پردازد.

سبک های شناختی بسیار متنوع هستند که مهمترین آنها عبارتند از:

۲-۱- ۱ – سبک های وابسته به زمینه و نابسته به زمینه:

 سبک های وابسته به زمینه و نابسته به زمینه (یا فارغ از زمینه) گویای این است که قضاوتهای شخصی بعضی از یادگیرندگان تحت تاثیر زمینه ی موضوع یادگیری قرار می گیرد ؛ در حالی که برای بعضی اشخاص دیگر تاثیر زمینه بسیار اندک است یا اصلاً وجود ندارد . افرادی که از لحاظ سبک شناختی وابسته به زمینه اند، به راحتی نمی توانند محرکها را زمینه جدا کنند؛ از این رو ادراکهای آنها به سادگی تحت تاثیر تغییرات زمینه ای قرار می گیرد. از سوی دیگر ، افرادی که از لحاظ سبک یادگیری نابسته به زمینه (فارغ از زمینه) اند؛ به سادگی می توانند محرکها را از زمینه ها جدا سازند؛ لذا ادراکهای آنان از تغییرات زمینه تاثیر چندانی نمی پذیرد. به افراد دارای سبک وابسته به زمینه ، کلی نگر[۵] و به افراد دارای سبک نابسته به زمینه تحلیلی نگر[۶] نیز می گویند ، زیرا افراد گروه اول شکل و زمینه در ترکیب کلی می بینند و لذا جدا سازی شکل از زمینه برای آنها دشــــوار است، اما افراد گروه دوم شکل و زمینه را جدا از هم می بینند و لذا به راحتی می توانند آنها را از هم جدا کنند .

بعد وابسته به زمینه –نابسته به زمینه نشان می دهد که تا چه انداره افراد می توانند،به هنگام کوشش برای تشخیص جنبه های مهم یک موقعیت خاص، بر عناصر زمینه ای مزاحم غلبه کنند. هر چه افراد از لحاظ وابستگی به زمینه از عناصرمزاحم یا مخل مستقل تر عمل کند، به همان اندازه تحلیلی تر عمل می کند.در مقابل ، هر چه افراد بیشتر وابسته به زمینه باشند، به همان نسبت کلی تر عمل می کنند.برای نمونه،فردی که وابسته به زمینه است ممکن است نتواند،از روی توضیح و شکل،قطعات یک دوچرخه را بر روی هم سوار کند، در حالی که یادگیرنده ی فارغ از زمینه این کار را به راحتی انجام می دهد. این دو گروه یادگیرنده ، یعنی وابسته به زمینه و نابسته به زمینه ، با محیط خود به طور متفــاوت برخورد می کنند. اشخاصی که وابســته به زمیـــنه اند جذب دیگران می شوند،شغلهایی را که مستم ایجاد رابطه با دیگران است مانند معلمی برمی گزینند، و موضوعهای درسی نظیر علوم اجتماعی را که بیشتر با مردم سرو کار دارد انتخاب می کنند. از سوی دیگر،افراد فارغ از زمینه ، مشاغلی را که نیاز چندانی به تعامـــلات اجتماعی ندارند، مانند اختـــرشناسی و مهــندسی ، ترجیح می دهند، و موضوعهای درسی نظیر ریاضیات و علوم را که تاکید چندانی بر امور انسانها ندارند انتخاب می کنند. اشخاص نابسته به زمینه در یادگیری و یادآوری مطالبی که جنبه ی اجتماعی ندارند، پیروزی کسب می کنند(سیف،۱۳۸۲).

افراد وابسته به زمینه و نابسته به زمینه در رابطه با وابسته بودن به دیگران و مستقل بودن از آنان نیز با هم تفاوت دارند.افراد وابسته به زمینه ، از لحاظ ادراکهاو عقاید ، شدیداً تحت تاثیر دیگران قرار دارند ؛ در حالی که افراد نابسته به زمینه ، در برابر فشارهای اجتماعی مقاومت می کنندوعقایدشان را بر اساس ادارکهای خود شکل می دهند. افراد وابسته به زمینه بیشتر با دیگران می آمیزند و از این رو دیگران نیز آنها را دوست داند.در مقابل افراد نابسته به زمینه بیشتر مستقل عمل می کنند و با دیگران همنوا نمی شوند و لذا دیگران آنها را سرد و خوددار تصور می نمایند.

نکته ای را که باید از نظر دور نداشت این است که ویژگیهای فوق در افراد افراطی سبکهای وابسته به زمینه و نابسته به زمینه یافت می شوند.واقعیت امر این است که اکثریت افراد در حد وسط میان این دو قطب قرار می گیرند و تنها از بعضی جنبه ها متمایل به یکی از دو کرانه ی پیوستار وابسته به زمینه و نابسته به زمینه اند. نکته دیگری که باید یاد آور شد این است که هیچ یک از دو سبک وابسته به زمینه و نابسته به زمینه ،بر دیگری برتری ندارد. به طور کلی افراد نابسته به زمینه در موقعیت هایی که نیاز به تحلیل های غیر شخصی دارد توانا هستند ، اما افراد وابسته به زمینه در مهارت های بین شخصی و موقعیت های اجتماعی برتری دارند»(نقل از سیف،۱۳۸۲،ص۱۷۵).

از نظر تحصیلی یادگیرندگان وابسته به زمینه در موقعیت های گروهی ،مثلا بحث های گروهی و مطالعات گروهی که با همکلاسی هایشان در ارتباط متقابل هستند،بهتر یاد می گیرند. این دانشجویان بسیار مشتاق هستند که تشویق و تقویت بیرونی را از معلمان و مربیانشان دریافت کنند در صورتی که دانشجویان مستقل از زمینه بسیار راغب هستند که به صورت انفرادی آموزش ببینند، یعنی دارای انگیزه شخصی و خودانگیخته هستند و مایلند مطالب و مواد درسی را خودشان سازمان بدهند و این دانشجویان کمتر تقویت بیرونی را می پذیرند. دانشجویان مستقل از زمینه ، تحلیلی هستند و منطقی عمل می کنند و بهتر قادرند که یک الگو را به بخش های متفاوتی تجزیه کنند و به جزئیات یک مسئله توجه نمایند. در حالی که  افراد وابسته به زمینه مهارت های اجتماعی و رفتارها، ادارک و کیفیت های اجتماعی را می توانند تغییر دهند و به اطلاعات و راهنمایی های دیگران اعتماد کنند. دانشجویان وابسته به زمینه نسبت به مستقل از زمینه ها کمتر حس خودمختاری و استقلال دارند. آنها همچنین قادر نیستند که برای یادگیری خود برنامه ریزی کنند و در حفظ مطالب با مشکل روبرو هستند (لوک،۱۹۹۸).

شاید بتوان گفت که معروف ترین سبک یادگیری شناختی که تاکنون پژوهش های زیادی را به خود اختصاص داده است ، سبک شناختی وابسته به زمینه و مستقل از زمینه است. این سبک توسط ویتکین[۷]» شناسایی شده و خود او کارهای زیادی را در رابطه با آن انجام داده است. به طور کلی ،کار ویتکین در این رابطه در اوایل دهه ۱۹۴۰ در موضوعی به دور از یادگیری آغاز شد.انگیزه اصلی این پژوهش ها، از مشاهداتی که بر روی تعدادی از خلبان جنگ جهانی دوم انجام شد، به وجود آمد. او مشاهده کرد که بعضی از خلبانان ویژه نیروی هوایی اگر در درون توده ای از ابر پرواز می کردند و در حین پرواز ،هواپیمای آنها وارونه می شد، آن ها تشخیص نمی دادند که موقعیت شان تغییر کرده است.به عبارت دیگر ، این خلبانان دچار سو گمکردگی (گم گشتگی) در پرواز می شدند، که نتایج این گم گشتی ها بعضی اوقات فاجعه آمیز بود. به طوری که این خلبانان احساس شان را از جهت جاذبه زمین از دست می دادند و بعضی اوقات مع یا (کج) پرواز می کردند و گاهی اوقات هم سقوط می کردند. ماهیت مسئله ااماًحکم می کرد که ویتکین روی دیدگاه ادراکی افراد مطالعه نماید. این علاقه منجر به پژوهشهای زیادی در این زمینه شد که چگونه افراد یک عامل را از مجموع زمینه دیداری خود جدا می کنند. ویتکین در همین راستا از آزمون سازگاری انطباقی بدنی[۸]» استفاده کرد (لوک[۹]،۱۹۹۸،به نقل یوسفی ،نوریه).

۱- Wool folk,R,L, & Bieher, R.F

[۲]- Srivastata

[۳]- Hohn

[۴]-fild dependence & field independence

سبک های تکانش و تاملی:

دسته بندی دیگر سبک های یادگیری شناختی، سبک تکانشی در مقابل سبک تاملی است. به این بعد از سبک های یادگیری، سرعت شناختی[۲]» نیز گفته می شود. منظور از سرعت شناختی این است که یادگیرندگان با چه سرعتی به تکالیف شناختی پاسخ می دهند. یـــادگیرندگان تکانش سریع کار می کنند، اما اشتباهات زیادی مرتکب می شوند. یادگیرندگان تاملی کند کار می کنند ، اما اشتباهات کمتری مرتکب می شوند(سیف،۱۳۸۲).

۲-۱-۳ – سبک های یادگیری فلدر و سولمان

سبک یادگیری سولمان و فلدر مبتنی بر چهار پیوستار و هشت گزینه است،که دو به دو مقابل هم،در چهار بعد قرار گرفته اند که این چهار پیوستار عبارتند از:

۱٫فراگیرن فعال و فراگیران فکور

فراگیران فعال تمایل دارند که اطلاعات را به بهترین وجه از طریق انجام فعالانه ی کار، بحث کردن،کاربرد یا توصیف چیزی درک کرده و به خاطر بسپارند.

در مقابل فراگیران فکور ترجیح می دهند که در ابتدا به آهستگی پیرامون مطالب و کارها فکر کنند.

2. فراگیران حس گرا و فراگیران شهودی

فراگیران حس گرا تمایل دارند که حقایق را فراگیرند.اما فراگیران شهودی اغلب اکتشاف پدیده های تازه یا روابط ما بین پدیده ها را ترجیح می دهند.

3. فراگیران بصری و فراگیران کلامی

فراگیران بصری هنگامی که در کلاس های درس شاهد تصاویر،فلوچارت ها،سری های زمانی،فیلم و نمایش باشند بهتر یاد گرفته و مطالب را راحتر به یاد می آورند. فراگیران شفاهی، زمانی که مباحث کلاسی و تدریس آموزشگران، براساس نوشتن (جزوه) ، توصیف و تشریح مطالب استوار است بهتر یاد می گیرند.

4. فراگیران مرحله گرا و فراگیران کل گرا

فراگیران مرحله گرا تمایل دارند که از طریق مراحل خطی و متوالی فرا گیرند. به نحوی که هر مرحله به طور قطعی از مرحله قبلی مطابعت کند. فراگیران کل گرا تمایل دارند که از طریق یک جست بزرگ، جذب تقریبا تصادفی موضوعات، بدون مشاهده ی ارتباطات بین آنها و سپس درک ناگهانی مطالب، یاد بگیرند.

۲-۱-۴-  سبک یادگیری فیس چر

فیس چر هفت نوع سبک یادگیری، در ارتباط با فرایند تدریس- یادگیری به شرح زیر معرفی کرده است.

فراگیر گام به گام

 این نوع فراگیران با شیوه ی اصلی منظم، موضوعات اصلی را دنبال می کنند و به تدریج بر معلومات، نگرش و مهارت های خود می افزایند. فراگیران گام به گام از مواد آموزشی و آموزش برنامه ای استفاده می کنند. از دانش جدید و اطلاعات روز آگاه می شوند و به رشد و افزایش دانش خویش به طور پیوسته و متوالی ادامه می دهند.

فراگیر شهودی

 شیوه ی مخصوصی است به دور از توالی زمانی و منطقی شیوه ی سنتی گام به گام،در فراگیران بصیــــرت ناگهانی و خود انگیزی به وجود می آورد. به موضـــوع یادگیری معنی می دهد، نتیجه گیری می کند و نتایج را تعمیم می دهد. اغلب پیروان سبک شهودی در محیط آموزش و به طریق مختلف و با بهره گرفتن از اطلاعات غیر اصولی و تجربیات نا منظم و توجه به محیط اطراف خویش، به درک، توصیف و توضیح یک مفهوم می پردازند.

فراگیر یک حسی

در این سبک بیشتر در جهت تشکیل ایده های معنی دار، روی یک حس تاکید می شود و از حواس دیگر هیچ گونه استفاده ای به عمل نمی آید. البته یادگیری یک حسی پاسخ گوی مسائل پیچیده ی معاصر نیست. زیرا فقط بخش کوچکی از حوزه ی یادگیری را می پوشاند.

فراگیر چند حسی

در دنیای کنونی، جمع آوری اطلاعات گوناگون و حل مسائل مختلف زندگی و کسب بصیرت های لازم در جهت تصمیم گیری نیازمند به کار گیری حواس پنچ گانه است. تحصیل مهارت های اساسی مانند گوش دادن، صحبت کردن، خوانندن و نوشتن و کسب دانش و نگرش ایجاب می کند که فراگیران به منظور رشد همه جانبه از تمام حواس خود استفاده نمایند.

فراگیر تعاملی

در این شیوه که مبتنی بر همکاری آموزشــگر و علاقه ی فراگیر است، یادگیری فعال و پویا در کلاس تحقق می یابد. آموزشگر با بیان مطالب آموزنده و انجام نمایش های مناسب، جلب مشارکت فراگیران در موضوع یادگیری و بحث های آزاد و منطقی بر تامل هر چه بیشتر برای درک موضوع درس تاکید می ورزند. از مجموعه تلاش های فراگیران، هم کوشی ایجاد می شود که انگیزه را از برون به درون سوق می دهد.

فراگیر ساختار روشن

هنگامی که آموزشگر ساختار یادگیری را ساده و خالی از ابهام می سازد، در واقع هدف ها و محدودیت های یادگیری را روشن و عملکرد عقلانی فراگیر را در راستـــای رسیدن به هدف تقویت می کند. فراگیران زمانی در کلاس احساس آرامش می کنند که محیط آموزش را همچون خانه بدانند. ساختار دانش برای آنها به خوبی تعریف شده و از حاشیه رویی و زوائد موضوع صرف نظر شده باشد. در این حالت است که آنها می توانند ساختار اصلی مطالب را با منطق و استدلال بیان کنند و آن را فرا گیرند.

فراگیر انتخابی

با این سبک، فراگیر می تواند بسته به موقعیت زمانی و مکانی،سبکی مناسب را انتخاب کند و یا سبکی را با سبک های دیگر هماهنگ سازد.

۲-۱-۵- سبکهای همگرا، واگرا، جذب کننده، و انطباق یابنده

نوع دیگری از دسته بندی سبکهای یادگیری به وسیله ی دیوید کلب (۱۹۸۴، ۱۹۸۵) انجام گرفته است. دیوید کُلب به‌منظور فراهم ساختن درک بهتری از روش‌های متفاوت افراد در یادگیری و حل مسئله، نظریه‌ی سبک‌های یادگیری خود را مطرح ساخت. وی که سبک یادگیری را روش فرد در تأکید بر برخی از توانایی‌های یادگیری نسبت به دیگر توانایی‌های یادگیری می‌داند، معتقد است آگاهی افراد از پیامدهای سبک‌های یادگیری خود و دیگر روش‌های یادگیری در دسترس مزیت‌هایی برای آنان دارد.

نظریه‌ی اساس نظریه‌ی کُلب است. از آنجا که این نظریه بر نقش محوری تجربه در فرایند یادگیری تأکید می کند، یادگیری تجربی نامیده می‌شود در این نظریه، یادگیری فرایندی توصیف می‌شود که از تغییر شکل تجربه، دانش یا علم تولید می‌کند. از نظر کُلب، یادگیرندگان در هنگام یادگیری دو وظیفه‌ی اصلی دارند که با ترجیحات دوقطبی متمایزی آن‌ ها را انجام می‌دهند. اولین وظیفه‌ی آنان کسب تجارب یا درک اطلاعات است، که با یکی از این دو روش انجام می‌گیرد: عینی یا انتزاعی. دومین وظیفه‌ی یادگیرندگان نیز پردازش یا تبدیل اطلاعات است، که به یکی از این دو روش انجام می‌گیرد: مشاهده‌ی تأملی یا آزمایشگری فعال. به‌طور کلی در نظریه‌ی کُلب، چهار شیوه‌ی اصلی برای یادگیری وجود دارد: ، ، و . این چهار بعد به شرح زیر است:

تجربه‌ی عینی

در این مرحله از چرخه‌ی یادگیری، فرد از طریق تجارب ویژه، ارتباط با مردم و حساسیت به احساسات افراد را یاد می‌گیرد. در این مرحله از چرخه یادگیری فرد بیش‌تر بر احساسات درونی و توانایی‌های خود متکی است تا بر یک رویکرد نظام‌دار نسبت به حل مسئله و موقعیت‌ها. وی در این مرحله به احساسات خود اعتماد می‌کند و نمی‌تواند ذهنی باز داشته باشد و نسبت به امور و قضایا به‌صورت انعطاف‌پذیر عمل کند. تجربه عینی را می توان معادل فعل احساس­کردن[۳] دانست. درواقع یادگیرنده ای که شیوه ی یادگیری تجربه ی عینی دارد از تجــــارب خاص می آموزد، با دیگران ارتباط بـــرقرار می نماید، و نسبت به احساس خود و افراد دیگر حساس است.

مشاهده‌ی تأملی

این بعد مشاهده دقیق قبل از قیاس و قضاوت، نظاره چیزها و اشیاء از جنبه‌های مختلف و جست‌وجوی مفاهیم و معنای چیزها را دربرمی‌گیرد. بیش‌تر اندیشه‌ها و موقعیت‌ها را از

یادگیری خودتنظیمی

خودتنظیمی در یادگیری از مقوله هایی است که به نقش فرد در فرایند یادگیری توجه دارد. این سازه ابتدا در سال ۱۹۶۷ توسط بندورا مطرح شد(کدیور،۱۳۸۰)و اصطلاح  یادگیری خودتنظیمی از ۱۹۸۰ رایج شد. این اصطلاح بر خودمختاری و مسئولیت پذیری دانشجویان برای پیشبرد یادگیری خودشان تأکید می کند (پاریس[۱]، ۲۰۰۳) (به نقل از نیکدل، ۱۳۸۵). خود تنظیمی فرایندی است که در آن دانــــش آموز هدف هایی را برای یادگیری خود بر می گزیند،سپس می کوشد تا شناخت ، انگیزش و رفتار خود را کنترل و تنظیم نمایدو بر آن نظارت کند. خودتنظیمی شامل یک رهبری شناختی است که مستم عواملی است از قبیل: انطباق ها و تصمیم گیری های مداوم، آگاهی برای کسب برداشتی معتبر و هوشمند از موقعیت و آمادگی برای بازتاب آنچه در فعالیتهای تحصیـــــلی و به طــور کلی در زندگی، باید انجــــام شود، آنچه انجام می شود، و آنچه انجام شده است. اکتساب این مهارت وماً با رشد طبیعی مرتبط نیست و همانند دیگر تواناییها یا ظرفیتها، باید بطور آشکار آموخته شود (زیمرمن و شانک[۲] ۱۹۹۴ به نقل از لیزراگا[۳]، ۲۰۰۳)( نیکدل ،۱۳۸۵)

به باور زیمرمن (۱۹۹۹) یادگیرندگان مستقـــل نیاز به توجه کمتـری از طرف معلمـــان دارند. آنها می دانند چگونه راهبردهای یادگیری را به کار گیرند، آنها از توانایی هایشان در حیطه های خاص ، ادراکاتی دارند و خود را متعهد و ملتزم به رسیدن به اهداف تحصیلی شان می دانند. این دانشجویان اراده دارند و به همین دلیل می توان آنها را یادگیرندگان خود تنظیم نامید (کارشکی ومحسنی، ۱۳۹۱).

خودتنظیمی فرایند ارزشمندی است زیرا بر این که چگونه خود» عامل ایجاد اهداف یادگیری و نیز انتخاب راهبردها می شود و نیز این که چگونه برداشت هر فرد از خود وتکلیف بر کیفیت یادگیری متعاقب آن تاثیر می گذارد، تاکید می کند(پاریس ، ۲۰۰۳)

خودتنظیمی سه ویژگی اساسی دارد: ۱- آگاهی از تفکر  ۲- کاربرد راهبردها   ۳- انگیزش مداوم. آگاهی از تفکر سنجش از خودتنظیمی است که شامل اندیشیدن و تحلیل موثر یک فرد از عادتهای تفکر خود است. کاربرد راهبردها شامل خزانه رو به رشد راهبردهای فرد برای یادگیری، مطالعه، کنترل هیجانات، پیگیری اهداف و کاربرد این راهبردها است.

انگیزش مداوم سومین ویژگی یادگیری خود تنظیمی است زیرا یادگیری نیازمند انتخاب و تلاش مداوم است. (پاریس، ۲۰۰۳)

یادگیرنده های خودتنظیم راهکارهای شناختی مناسب را به کار می گیرند و از نظر تحصیلی انگیزه لازم را دارند. دانشجویانی که در یادگیری خود تنظیمی فعالند از راهکارهای شناختی یادگیری از قبیل تکرار منظم، بسط و سازماندهی یادگیری، مدیریت بر زمان و برنامه ریزی زمانی، هدف گذاری کنترل خود و خود ارزیابی نسبت به دیگران برتری دارند. (اشنایدر و دیگران[۴]، ۱۹۸۹، به نقل از غلامی ۱۳۸۳).

۲-۲-۱-  مولفه های خودتنظیمی

یکی از مسائل مهم در بررسی یادگیری خودتنظیمی، اختلاف نظر در نوع مولفه های تشکیل دهنده آن است. بعضی ازنظریه ها ، به تفکیک و طبقه بندی راهبردهای خاص یادگیری به عنوان مولفه های  تاکید می کنند(مانند پینترچ ،۱۹۹۹) ، برای بعضی نیز ، مولفه های انگیزشی و خودتعیین گرانه خودتنظیمی مهم است مانند طرفداران نظریه خودتعیین گری و برای برخی دیگر از نظریه های جدیدتر ، یکپارچه کردن مولفه های شناختی ، انگیزش ، عاطفی و محیطی (مانند پینتریچ ،۲۰۰۴) و یا فرایندهای چرخه ای خودتنظیمی (مانند زیمرمن ،۱۹۹۹) مهم می باشد.

پینتریچ (۱۹۹۹) در تحقیقی با هدف بررسی نقش باورهای انگیزشی در بهبود و تقویت خودتنظیمی  ،مولفه هایی را نیز مطرح می کند. او معتقد است در اکثر الگوها یکی از جنبه های مهم، کاربرد راهبردهای شناختی و فراشناختی گوناگون توسط دانشجویان برای کنترل و تنظیم یادگیری شان است . الگوی  او شامل سه دسته کلی راهبرد است: راهبردهای شناختی ، راهبردهای خوتنظیمی برای کنترل شناخت (فراشناخت) و راهبردهای مدیریت منابع.

راهبردهای شناختی ، در خدمت ایجاد و افزایش دانش و فرایند های شناختی هستند . راهبردهای یادشده شامل چندین راهبرد است. که وین اشتاین و مایر (۱۹۸۶) آنها را شامل یادآوری ، بسط و سازماندهی می داند. این راهبردها با عملکرد تحصیلی رابطه دارند . راهبردهای یادآوری شامل از برخوانی جملات برای یادگیری ، حرف زدن با صدای بلند هنگام خواندن یک متن ، برجسته کردن و خط کشی زیر مطالب مهم با روش نسبتاً فعال و نه سطحی است. راهبردهای بسط شامل تبیین ، تفسیر و خلاصه کردن مواد برای آموختن ، قیاس کردن ، یادداشت برداری خلاقانه و پاسخ دهی است (وینیستون و مایر،۱۹۸۶). راهبرد سازماندهی ، مربوط به پردازش عمیق ، که شامل رفتارهایی همچون انتخاب ایده اصلی متن ، خط کشی ، برجسته کردن متن یا مواد برای آموختن ، استفاده از فنون مختلف برای انتخاب و سازماندهی ایده های موجود در تکالیف ، طراحی و آماده کردن شبکه یا نقشه ای از ایده های مهم ، شناسایی ساختارهای نثر ی توضیح و تفسیر متن است.

بخش دیگر و مهمتر خودتنظیمی ، فراشناخت است. فراشناخت بیش از بقیه راهبردها ماهیت خودتنظیمی گری دارد. فراشناخت یعنی شناخت شناخت ، یا اندیشیدن درباره نحوه یادگیری یا شناختن خود. دانش فراشناختی ، بخشی از دانش یادگیرنده است که به اطلاعات او از نحوه یادگیری اش مربوط است و ممکن است شامل طبقه شخص،تکلیف و راهبرد باشد. خود تنظیمی معطوف به نظارت ، کنترل و تنظیم فعالیت های شناختی و رفتار شخص است. در بعضی تحقیقات بیشترین تاکید فراشناخت بر راهبرهایی است که شخص برای برنامه ریزی ، نظارت و تنظیم شناخت به کار می برد و نه دانش فراشناختی آنها (مثل برنامه دانشگاه میشیگان ، پینتریچ ،۱۹۹۹).

مولفه دیگر الگوی خودتنـــظیمی پینتریچ (۱۹۹۹) ، راهبردهایی است که دانشجویان به کار می گیرند تا محیطشان را کنترل و مدیریت کنند. راهبردهای مذکور شامل مدیریت و کنترل زمان ، تلاش ، محیط مطالعه و مردمان دیگر ، شامل معلمان و همسالان ، از طریق کاربرد راهبرهای کمک طلبی است.فرض می شود که راهبردهای مدیریت منابع به دانشجویان کمک می کنند تا با محیطشان سـازگار شـوند و همچنین محیطشان را تغیـیر دهند تا اهداف و نیازهایشان برآورده شود(استرنبرگ،۱۹۸۵) (کارشکی،محسنی،۱۳۹۱)

[۱]- paris

[۲]- Shank

[۳]- Lizarragga